Que tipo de anemia causa sangramento?

Anemia é caracterizada pela deficiência na concentração da hemoglobina ou na produção de hemácias. Seus sintomas incluem cansaço, falta de memória, tonturas e fraqueza. 

Luiz Fujita Jr é jornalista, editor do Portal Drauzio Varella e criador do podcast Entrementes, sobre saúde mental. @luizfujitajr

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Anemia é caracterizada pela deficiência na concentração da hemoglobina ou na produção de hemácias. Seus sintomas incluem cansaço, falta de memória, tonturas e fraqueza. 

Anemia é o nome genérico de uma série de condições caracterizadas pela deficiência na concentração da hemoglobina (elemento do sangue com a função de transportar oxigênio dos pulmões para nutrir todas as células do organismo) ou na produção das hemácias (o mesmo que eritrócitos ou glóbulos vermelhos).

Veja também: Leia entrevista sobre anemia

As anemias devem ser consideradas como sinal de doenças de base responsável pela alteração sanguínea, ou seja, pela redução do número de eritrócitos circulantes.

Elas podem ser agudas ou crônicas, adquiridas ou hereditárias. São agudas, quando há perda expressiva e acelerada de sangue, o que pode acontecer nos acidentes, cirurgias, sangramentos gastrintestinais, etc. As crônicas são provocadas por doenças de base, algumas hereditárias (talassemia e anemia falciforme, por exemplo) e outras adquiridas, como as que ocorrem por deficiência nutricional, na gestação, por deficiência de ferro (anemia ferropriva, a mais comum), por carência da vitamina B12 ou de ácido fólico (anemia megaloblástica).

As anemias são classificadas de acordo com o VCM (volume corpuscular médio), ou tamanho das hemácias, em microcíticas, macrocíticas e normocíticas.

Sintomas

Os sintomas mais importantes da anemia aguda são provocados pela redução no volume de sangue circulante. O principal deles é a queda da pressão arterial.

Nas anemias crônicas, a baixa na produção de hemoglobina provoca palidez cutânea e nas mucosas, cansaço, falta de memória, tonturas, fraqueza, dores musculares, sonolência, falta de ar ou respiração muito curta, palpitação e taquicardia, porque o coração é obrigado a bater mais depressa para garantir o fornecimento necessário de oxigênio a todas as células do corpo. A intensidade dos sintomas aumenta com a atividade física.

Diagnóstico

Avaliação clínica e exames laboratoriais de sangue são fundamentais para o diagnóstico. Uma vez constatado o distúrbio, é indispensável determinar sua causa para introduzir o tratamento adequado.

Tratamento

O tratamento das anemias é diretamente determinado pela doença de base que provocou a falta de produção ou a destruição das hemácias.

Na verdade a anemia é o ponto final da deficiência de ferro. Nosso organismo é um excelente gestor e dá prioridade ao fornecimento do ferro para a hemoglobina (que transporta o oxigênio para os tecidos) em detrimento de outros tecidos. A anemia, de fato, só aparecerá somente após a extinção dos estoques de ferro. Ou seja, antes de faltar ferro para a hemoglobina, seu organismo vai deixar de fornecê-lo, por exemplo:

• ao seu cabelo, que pode começar a cair;
• à sua unha, que pode ficar quebradiça;
• às células da mucosa de sua língua, alterando o sabor dos alimentos;
• ao seu sistema neurológico, provocando alterações de atenção e de comportamento;
• ao seu sistema muscular, reduzindo sua capacidade de realizar esforços físicos que antes conseguia realizar.

A dieta pobre em ferro e o aumento da sua necessidade, devido ao crescimento, são causas importantes de deficiência de ferro, particularmente na infância. Gestantes também necessitam de mais ferro em sua dieta, pois fornecem o elemento para a formação do bebê. Mas, a anemia ferropriva no adulto, na maioria dos casos, não é uma doença e sim um sinal de outra doença, que está provocando perda de sangue, e, consequentemente, de ferro.

A origem da deficiência de Ferro

Causas importantes de perda de ferro no adulto são:

• perda menstrual excessiva: incluídas aqui não só as mulheres que apresentam hemorragias, mas também aquelas que apresentam perdas acima do normal por toda a vida.
• parasitismo: problema ainda muito importante em nosso meio. Os mais comuns são: Ascaris lumbricoides, Necator americanus, Ancylostoma duodenale, Strongyloides stercoralis e Giardia duodenalis.
• sangramento do trato gastrointestinal: é possível ocorrer sangramento desde o esôfago até o ânus, podendo aparecer como sangue vivo nas fezes ou como sangue digerido (melena: fezes enegrecidas, do tipo “borra de café”). Algumas vezes o sangramento não é tão grande, não altera a cor e aspecto das fezes, mas se se manter por muito tempo pode reduzir progressivamente os estoques de ferro. 

Figura 1: Metabolismo de ferro e causas importantes de perda de ferro

Quadro Clínico

Pacientes com deficiência de ferro podem desenvolver o que os médicos chamam de pica. A palavra pica deriva do nome em latim do pássaro pega (magpie, em inglês), notório pelo hábito de reunir objetos variados em seu ninho para saciar sua fome, não discriminando substâncias nutritivas de não nutritivas. Entre exemplos de pica podemos citar: o hábito de comer gelo, arroz cru e tijolo.

Quando há instalação lenta, os pacientes se acomodam à anemia, ou seja, o corpo se adapta e o paciente pode demorar a ter sintomas.  Isso provoca atraso na procura de assistência médica. Enquanto a anemia não for corrigida, seu coração vai trabalhando cada vez mais sobrecarregado, tentando compensar a baixa hemoglobina disponível para oxigenar adequadamente o organismo.

Diagnóstico

O diagnóstico e tratamento da anemia ferropriva pode ser feito por médicos de várias especialidades. A hemoglobina estará abaixo de 12 g/dL para mulheres e abaixo de 13 g/dL para homens e o tamanho da hemácia (VCM) estará menor que o normal, na maioria dos casos (existem tabelas que estabelecem valores normais diferentes para crianças e gestantes). 

O hemograma mostrando VCM e HCM diminuídos caracteriza uma anemia hipocrômica-microcítica. No entanto, estes dados, apesar de úteis, não são diagnósticos. O índice de anisocitose (RDW), quando maior que 15%, tem 71 a 100% de sensibilidade e 50% de especificidade (aumenta quanto menor o VCM). Pode ser observado trombocitose, de até 1.000.000 de plaquetas/mm3.

A ferritina é o exame mais específico para a identificação de deficiência de ferro em pacientes anêmicos. Entretanto, resultados de ferritina elevados podem ser observados na presença de doenças inflamatórias e/ou doenças crônicas. Nestes casos, sugere-se considerar a saturação de transferrina, dada pela razão entre o ferro sérico e a transferrina.

O diagnóstico diferencial da anemia ferropriva deve ser feito, principalmente, com:

– Anemias de doença crônica: acompanham processos infecciosos, inflamatórios ou neoplásicos. A hemoglobina encontra-se levemente alterada (em geral, acima de 10g/dL), a ferritina é normal ou aumentada e a transferrina baixa.

– Beta talassemia: apresenta desde a infância anemia microcítica, com índice de anisocitose (RDW) normal.

Em ambos os casos, pode ocorrer deficiência de ferro concomitante.  A deficiência de ferro pode também estar mascarada por outras condições, como a anemia hemolítica e a deficiência de vitamina B12 ou folato.

Tratamento

Na maioria dos pacientes, a reposição de ferro não deve ser considerada o único tratamento. A causa da deficiência de ferro pode ser definida em até 85% dos casos e este deve ser o grande foco. Quando indicado, deve-se basear na reposição de ferro medicinal, visto que apenas alterações na dieta não são suficientes para corrigir a anemia, principalmente se esta for importante. Quando o ferro utilizado é o sulfato ferroso, é importante ter o cuidado de ingerir o medicamento em jejum, trinta minutos antes das refeições. O leite diminui a absorção do ferro e a vitamina C aumenta esta absorção. Outros sais de ferro não sofrem tanta interferência na alimentação. Deve-se ajustar a dose para a quantidade de ferro elementar contido nos diversos sais de ferro, sendo que a dose de tratamento ideal é de 200mg de ferro elementar/dia para adultos e 1,5 a 2mg de ferro elementar/Kg/ em crianças. 

Os efeitos colaterais se dão principalmente no trato gastrointestinal, principalmente náuseas, cólicas abdominais e diarréia, que, em geral, melhoram com o decorrer da terapêutica. 

A resposta à terapia deve ser monitorizada. A hemoglobina aumenta, em média, 1 g/dL por semana. No entanto, um terço dos pacientes apresentam recaídas, principalmente se a doença de base não foi tratada. Clinicamente, a pica regride em 1 semana, as alterações de pele em 1 a 2 semanas, de língua em 3 meses, da unha em 3 a 6 meses. No caso de falha de tratamento, deve-se descartar outros diagnósticos, má aderência do paciente (investigar se realmente está ingerindo a medicação) e prescrição inadequada.

Quando há complicações da doença de base, com perda de ferro contínua maior que a sua capacidade de absorção (por exemplo, mulheres que ainda não conseguiram controlar o sangramento menstrual intenso)  ou má absorção do ferro (exemplo: pacientes submetidas a gastrectomia redutora) pode-se necessitar de suplementação parenteral (intravenoso ou intramuscular). O tratamento com ferro parenteral é mais efetivo, mais caro e mais perigoso. Devido ao grande número de efeitos colaterais associado  ao uso intramuscular, a via endovenosa vem sendo cada vez mais utilizada, mas a infusão deve ser lenta. Se a infusão for muito rápida, podem ser observados dor, queimação e gosto metálico boca; além de hipotensão, dor de cabeça, urticária, náusea, reação anafilactóide, linfadenopatia, artralgia, mialgia e febre.  

Profilaxia 

A eficácia da suplementação profilática de ferro está concentrada em dois  importantes fatores: os efeitos colaterais gastrointestinais e a dificuldade de manter a motivação. Em pacientes que não se consideram doentes. Em mulheres grávidas, as necessidades do segundo e terceiro trimestre não são resolvidas apenas com dieta e a suplementação está indicada a não ser que mais de 500mg de estoque definido esteja presente (o que corresponde à ferritina de 70). 

Para propósitos de saúde pública, toda gestante deve receber suplementação de 100mg de ferro elementar e 500ug de folato diariamente principalmente no segundo e terceiro trimestre, já que o enjôo matinal no primeiro trimestre pode comprometer a aderência. Este, aliás, é o principal obstáculo, que pode ser atribuído aos efeitos colaterais, mas que deve ser superado através da ênfase de sua importância para a saúde da mãe e do bebê. Na mulher que está amamentando a supressão da  menstruação resulta em necessidades de ferro que se aproximam das mulheres que menstruam, não necessitando de suplementação. 

A OMS sugere programas de suplementação para crianças, sendo indicado 30mg de ferro elementar/dia para crianças em idade pré-escolar, e entre 30 e 60 mg de ferro elementar (dependendo da idade da criança) para as em idade escolar, ambos em cursos de 2-3 semanas várias vezes ao ano. A prevenção de anemia na infância também inclui promoção de aleitamento materno, devido à maior absorção do ferro do leite materno, e a promoção de introdução de alimentos que aumentem a absorção do ferro ou que sejam “fortificados” com ferro. O aleitamento materno cobre as necessidades de ferro até os seis meses, crianças de baixo peso devem receber suplementação a partir dos dois meses.

Referências:

• CAMPOS MGV, FERMINO FA, FIGUEIREDO MS.  “Anemias Carenciais”, Revista Brasileira de Medicina, 2001;  58: 41-50.
• LEE GR ET. LA. Wintrobe’s Clinical Hematology 10th edition, 1998:243.
• DEMAEYER EM, ET AL. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care – A guide for health administrators and programme managers. World Health Organization 1989.
• WHARTON BA. Iron deficiency in children: detection and prevention. Br J Haematol 1999, 106:270.
• ANDREWS NC. Disorders of iron metabolism, N Engl J Med 1999; 341:1986-95.
• LIN CK, ET AL.. Comparison of hemoglobin and red blood cell distribution width in the differential diagnosis of microcytic anemia.  Arch Pathol Lab Med 1992; 116: 1030
• KACHANI AT & CORDÁS TA. Da ópera-bufa ao caos nosológico: pica. Rev. psiquiatr. clín. vol.36 no.4 São Paulo  2009
• WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) Disponível em: http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf , (visitado em 2021).

  ¿Cuando hay anemia hay sangrado?

  Los síntomas de las afecciones (asociadas con el sangrado) que causan la anemia ferropénica incluyen: Heces oscuras, alquitranadas o heces con sangre. Sangrado menstrual abundante (mujeres) Dolor en la parte superior del abdomen (por las úlceras)

  ¿Qué tipo de anemia producen las hemorragias?

  La hemorragia causa anemia por dos mecanismos principales: 1) pérdida inmediata de eritrocitos, y 2) agotamiento de los depósitos de hierro cuando la hemorragia es prolongada, lo que termina por generar ferropenia. La anemia ferropénica se describe en el capítulo 93.

  ¿Qué tipo de anemia es la más peligrosa?

  Anemia aplásica La anemia aplásica ocurre cuando el cuerpo deja de producir la cantidad necesaria de células sanguíneas nuevas. Esta es una afección rara, potencialmente grave y que puede desarrollarse a cualquier edad, ya sea de manera lenta o repentina.

  ¿Cómo saber si la anemia está muy avanzada?

  Síntomas.

  Fatiga extrema..

  Debilidad..

  Piel pálida..

  Dolor torácico, latidos cardíacos rápidos o falta de aliento..

  Dolor de cabeza, mareos o vértigo..

  Manos y pies fríos..

  Inflamación o dolor en la lengua..

  Uñas quebradizas..