O que é prontuário médico? Do conteúdo aos cuidados necessáriosVocê sabe o que é prontuário médico? Show
Profissionais de saúde atendem diversos pacientes todos os dias e, portanto, fica difícil lembrar dos detalhes sobre a saúde de cada um deles, não é mesmo? É aí que entra o prontuário médico, um registro com todo o histórico do paciente ao longo do tempo, que vai facilitar o acompanhamento e gerenciamento de sua saúde. Continue lendo para saber tudo sobre esse documento! Prontuário médico é o registro dos cuidados prestados a um paciente, ao longo do tempo, por um profissional de saúde, seja ele médico, dentista, fisioterapeuta etc. Esse documento inclui uma variedade de tipos de anotações, registrando observações sobre administração de medicamentos e terapias, resultados de testes, relatórios etc. É importante enfatizar que a manutenção de registros médicos completos e precisos é uma exigência legal, e não apenas uma anotação feita para relembrar o histórico de saúde do paciente. O Código de Ética Médica, por exemplo, proíbe aos médicos deixar de elaborar o prontuário de cada paciente. Portanto, muitas questões éticas e legais estão implicadas na manutenção, acesso, armazenamento e descarte desse tipo de registro. Vamos abordar todas essas questões, mais detalhadamente, ao longo do artigo. Continue acompanhando! Saiba mais sobre o que é prontuário médico, no vídeo abaixo: Para que serve o prontuário médico?O prontuário médico tem, basicamente, três importantes funções:
O que contém um prontuário médico?Agora que você já sabe o que é prontuário médico e para que serve, chegou a hora de conhecer as informações registradas nesse documento. De acordo com a Resolução CFM 1638/2002, os seguintes itens devem constar em um prontuário médico: Dados do pacienteSão informações de identificação e para localizar o paciente, tais como:
Ainda pode conter informações sobre o plano de saúde do paciente, gênero, religião, bem como local de trabalho e tipo de ocupação. Histórico médicoO histórico médico é um registro do que aconteceu com o paciente desde seu nascimento. Nota de doenças principais e secundárias, bem como marcos de crescimento. Isso dá ao clínico uma ideia do que aconteceu antes ao paciente e, consequentemente, pode dar pistas sobre o estado atual da doença. Esse histórico contém informações como:
Encontros médicosNo prontuário, as consultas são marcadas por resumos que contêm os aspectos abaixo: Queixa principalSintomas que o paciente está apresentando e que o levaram a procurar atendimento médico. Exame físicoAs anotações podem conter, por exemplo, o registro da pressão arterial, ausculta de coração e pulmões, força muscular etc. Avaliação e planoA avaliação é um resumo escrito de quais são as causas mais prováveis do conjunto atual de sintomas do paciente. O plano documenta o curso de ação esperado para lidar com os sintomas (diagnóstico, tratamento etc.). Pedidos e prescriçõesPedidos de exames e outros procedimentos, além da prescrição de medicamentos ou outros métodos terapêuticos também devem ser registrados no prontuário médico. Resultado dos testesOs resultados dos testes solicitados, como exames de sangue, de imagem, de patologia (como a biópsia) ou testes especializados (como o teste de função pulmonar) também devem ser registrados. Outras informaçõesMuitos outros itens são mantidos dentro do prontuário médico:
Como são armazenados os prontuários?Os registros médicos eram escritos em papel e arquivados em pastas, divididas em seções para cada tipo de anotação (histórico médico, resultados de testes etc.). Isso demandava um local físico para armazenamento desses arquivos, no local clínico, e também para guardar os registros mais antigos fora da instituição. O advento dos registros médicos eletrônicos não mudou apenas seu formato e armazenamento, como aumentou a acessibilidade dos arquivos. Além das informações serem salvas em nuvem e não demandarem gastos com arquivos físicos, o acesso e compartilhamento do prontuário médico por profissionais de saúde foi facilitado. Porém, isso demanda cuidados extras com questões como o sigilo das informações de saúde do paciente e outros pontos de atenção, que veremos a seguir. Acesso ao prontuário e outras questões legaisAlém de saber o que é prontuário médico, para que serve e o que ele contém, você precisa saber que existem várias questões legais envolvidas em sua manutenção. Registros médicos são documentos legais que podem ser usados como prova por meio de uma intimação e, portanto, estão sujeitos às leis do país em que são produzidos. Veja algumas resoluções importantes sobre o prontuário médico no Brasil: Propriedade do prontuárioEmbora o equipamento que armazena os registros seja do profissional de saúde, o registro real é considerado como propriedade do paciente, que pode obter cópias mediante solicitação. Segundo o Código de Ética Médica, é proibido negar ao paciente o acesso a seu prontuário, ou não dar as explicações a respeito de sua saúde. Tempo de armazenamentoA Resolução CFM 1.821/07 estabelece que os prontuários médicos devem ser armazenados pelo período mínimo de 20 anos. Violações de dadosAs informações contidas no prontuário só podem ser repassadas se houver autorização expressa do paciente, seu responsável ou por exigência legal. Saiba mais sobre as questões legais que envolvem o prontuário médico, no vídeo abaixo: Na Eigier, prezamos pela discrição e segurança à integridade dos pacientes. Acesse o site da Eigier Diagnósticos e pré-agende seus exames online, no conforto de sua casa. Estamos há mais de 37 anos no mercado e somos responsáveis pelo controle de empresas especializadas, que atuam em medicina diagnóstica por imagem. Confira alguns dos exames disponíveis em nossas unidades:
Você pode gostar também de:Comentários:O que anotar no prontuário?Conteúdo: devem constar obrigatoriamente no prontuário os dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento realizado, evolução diária, procedimentos realizados.
Como devem ser registradas às informações no prontuário do paciente?O prontuário do paciente é um documento de fundamental importância para guardar todos os dados clínicos da pessoa enferma.. nome completo;. data de nascimento;. nome da mãe;. naturalidade;. endereço completo.. Quais as folhas que compõem o prontuário?O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
Como escrever no prontuário?O que o prontuário do paciente deve conter?. Identificação do paciente. Identificar o paciente é o primeiro passo de qualquer prontuário. ... . Anamnese. ... . Plano terapêutico. ... . Laudo de exames. ... . Prescrição de medicamentos. ... . Evolução do quadro clínico. ... . Dados sobre transferência, alta e óbito. ... . Histórico de documentos.. |