Qual a função do cerebelo

Em algum momento você já deve ter ouvido falar sobre o cerebelo, conhecido também como o “maestro do movimento”. Hoje vamos conversar sobre esse componente tão importante do sistema nervoso central (SNC) e conhecer as síndromes cerebelares, ocasionadas por alterações na função do cerebelo.

Mas afinal, o que é o cerebelo?

Cerebelo vem do latim “cerebellum” e quer dizer “pequeno cérebro”. É localizado na fossa posterior do crânio, inferior ao cérebro e posterior à ponte e bulbo. O cerebelo, juntamente ao cérebro e ao tronco encefálico, forma o encéfalo, um dos componentes do sistema nervoso central.

Imagem 1: Encéfalo: cérebro, tronco encefálico e cerebelo.

Anatomia Macroscópia e Divisão do Cerebelo

O cerebelo é uma grande massa encefálica, formada por dois hemisférios, unidos ao centro pelo vérmis do cerebelo e pelo lobo flóculonodular.

Imagem 2: Cerebelo. Observe nessa imagem os hemisférios cerebelares. Em azul, o hemisfério cerebelar esquerdo. E em roxo, o hemisfério cerebelar direito.

Imagem 3: Cerebelo e em destaque vermelho, o vérmis.

Anatomicamente, o cerebelo é dividido em três lobos: lobo anterior, posterior e flóculonodular. Existem duas fissuras que realizam essa divisão, a fissura primária, que divide o lobo anterior e posterior, e a fissura póstero-lateral que separa o lobo flóculonodular do lobo posterior.

Importantes estruturas do cerebelo são as tonsilas ou amígdalas cerebelares, localizadas na porção inferomedial do cerebelo, e que se projetam sobre a face dorsal do bulbo. E por que essa importância? Em situações de hipertensão intracraniana, pode ocorrer a herniação dessas tonsilas em direção ao forame magno, e consequentemente ocorre a compressão do bulbo. Essa compressão pode levar a morte, pois no bulbo temos importantes centros, como por exemplo, o centro respiratório.

Fonte: Netter, Atlas de Anatomia Humana.
Imagem 4: Divisão Anatômica do Cerebelo em lobo anterior, lobo posterior e lobo flóculonodular. Na imagem acima, em vermelho, o lobo anterior. Em verde o lobo posterior. E, em azul, o lobo flóculonodular. Observe também a tonsila cerebelar.

O cerebelo é separado do cérebro por um folheto da dura máter, o tentório do cerebelo, que faz uma divisão em região supratentorial e infratentorial. Outro folheto da dura máter é a foice do cerebelo, que divide parcialmente os hemisférios cerebelares.

Fonte: TANK, Atlas de Anatomia Humana, 2009
Imagem 5: Tentório do Cerebelo, um folheto da dura mater.

Fonte: TANK, Atlas de Anatomia Humana, 2009
Imagem 6: Foice do Cerebelo, um folheto da dura mater.

A vascularização do cerebelo se dá por três artérias: a artéria cerebelar superior, que é ramo da artéria basilar; a artéria cerebelar posteroinferior, ramo da artéria vertebral; e a artéria cerebelar anteroinferior, que também é ramo da artéria vertebral.

Fonte: TANK, Atlas de Anatomia Humana, 2009
Imagem 7: Vascularização do Cerebelo

O cerebelo, assim como o cérebro, possui externamente a substância cinzenta, que forma o córtex do cerebelo, e internamente a substância branca. Nessa substância branca, existem núcleos cerebelares, que são formados por substância cinzenta, como o núcleo denteado, o principal deles, o núcleo emboliforme, núcleo globoso e núcleo fastigial.

Fonte: Dr. Johannes Sobotta, 1908
Imagem 8: Corte transversal do cerebelo para observação dos núcleos cerebelares: núcleo fastigial, núcleo globoso, núcleo emboliforme e núcleo denteado.

Ele também pode ser dividido de acordo com o tempo de origem de suas partes, que é a divisão filogenética. De acordo com tal divisão, o córtex cerebelar pode ser dividido em arquicerebelo, paleocerebelo e neocerebelo. O arquicerebelo é o mais antigo e é representado pelo lobo flóculonodular. Ele faz conexões com os núcleos vestibulares do tronco encefálico, por meio do núcleo fastigial, que também faz parte do arquicerebelo. O paleocerebelo, é composto pelo vérmis, inferior e superior, e pelos núcleos emboliforme e globoso. Por fim, a porção mais recente do cerebelo: o neocerebelo é formado pela maior parte do córtex cerebelar e pelo núcleo denteado, estando envolvido em conexões com o córtex cerebral, pré-motor e motor.

Anatomia microscópica do cerebelo (Histologia)

O cerebelo, assim como o cérebro, possui externamente a substância cinzenta, que forma o córtex do cerebelo, e internamente a substância branca.

Microscopicamente, o córtex cerebelar pode ser dividido em algumas camadas formadas por diferentes tipos celulares. São três camadas: camada externa (nuclear ou molecular), camada de células de Purkinje, e a camada interna (ou granular).  

Fonte: Anatomia Patológica – UNICAMP
Imagem 9: Nesta imagem é possível observar as camadas microscópicas do cerebelo. Como indicado na imagem acima, é possível ver a substância branca, e as camadas que formam o córtex cerebral (substância cinzenta): camada molecular, camada de Purkinje e camada granulosa.

A camada mais externa, conhecida como molecular ou nuclear, é formada por dois tipos de neurônios: as células estreladas (mais externas) e as células em cesto (mais internas).

Fonte: Anatomia Patológica – UNICAMP
Imagem 10: Camada molecular

A camada ganglionar, ou camada das células de Purkinje, é formada pelas células de Purkinje, e possui os axônios das células em cesto.

Fonte: Anatomia Patológica – UNICAMP
Imagem 11: Nesta imagem podemos observar a camada das células de Purkinje, onde vemos o corpo da célula de Purkinje e um axônio da célula em cesto (componente da camada molecular), fazendo sinapse com a célula de Purkinje.

E a camada granulosa, composta pelas células granulosas e por células de Golgi.

Fonte: Anatomia Patológica – UNICAMP
Imagem 12: Camada granulosa

Funções do Cerebelo

Agora que já falamos sobre a anatomia, divisões e histologia do cerebelo, vamos falar sobre sua função.

Nesse momento será importante que você se lembre da divisão filogenética que já conversamos anteriormente. A divisão das funções cerebelares está muito relacionada à divisão filogenética.

O cerebelo sempre foi visto relacionado às funções motoras, e sim, ele está relacionado à estas. Porém, estudos recentes vêm mostrando que vai muito além disso, pois o cerebelo está relacionado também à funções cognitivas, emocionais, comportamentais, afetivas, sociais e linguísticas.

O arquicerebelo (lobo flóculonodular) atua modulando inconscientemente o controle motor do equilíbrio, e isso ocorre de forma instantânea. Se relaciona com movimentos oculares e orientação macroscópica no espaço. O núcleo fastigial possui um importante papel, pois auxilia na conexão com os núcleos vestibulares.

O paleocerebelo (vérmis cerebelar), por sua vez, está relacionado à modulação do movimento pela propriocepção inconsciente (lembrando que propriocepção é a noção de posição segmentar e do grau de estiramento e tensão muscular). O vérmis possui grandes relações com as vias medulares espinais, recebendo assim sinais da propriocepção inconsciente por meio dos feixes espinocerebelares, que ao fazerem sinapse no paleocerebelo, são enviadas fibras aos núcleos emboliforme e globoso. Nessa via, o núcleo rubro, que está localizado no mesencéfalo, também atua. O paleocerebelo está envolvido nas funções de postura, tônus muscular, controle dos músculos axiais e locomoção.

Por fim, o neocerebelo (parte do córtex cerebelar) atua ajustando os movimentos voluntários por meio de integração com o córtex cerebral pré motor (área 6) e motor (área 4). O núcleo denteado também atua no processo. Há nessa integração a formação de um grande circuito que é o circuito córtico – ponto – cerebelo – tálamo – cortical. O neocerebelo também atua por meio de um circuito conhecido como Triângulo de Mollaret, circuito esse que envolve cerebelo – núcleo rubro – núcleo olivar – cerebelo.

A função mais conhecida do cerebelo é o ajuste fino dos movimentos, por meio da harmonia entre os músculos agonistas (ativos em determinado movimento) e músculos antagonistas (que estão inativos em determinado movimento). Essas funções motoras estão relacionadas, por exemplo, à manutenção do corpo numa linha média, ao equilíbrio, à marcha, à coordenação motora, entre outras.

E como dito, o cerebelo atua em outras áreas além da área motora. Estudos mostram que o cerebelo tenta manter uma homeostase, amortecendo as oscilações, tanto em processos motores quanto em processos cognitivos. E esse papel em processos cognitivos relaciona-se até mesmo com condições como o autismo, esquizofrenia, depressão e dislexia.

Exame cerebelar

Agora que já conhecemos as funções cerebelares, podemos, por meio da semiologia, avaliar essas funções. Os testes podem ser divididos em testes relacionados às funções de equilíbrio e de não equilíbrio.

Os testes de equilíbrio estão relacionados à manutenção do equilíbrio e coordenação do corpo. Para isso, avalia-se a postura e a marcha.  Desde o momento que o paciente entra no consultório começa o seu exame, por meio da ectoscopia. A postura é a maneira na qual o indivíduo permanece de pé, enquanto a marcha é o ato de caminhar. Ambas necessitam de inúmeros mecanismos para serem realizadas, como propriocepção, força e tônus muscular, função vestibular, cerebelo, e gânglios da base.

Para testar a postura, pede-se que o paciente fique de pé, com os pés juntos, e assim, avalia-se se ocorrerá alguma oscilação. Para realizar o teste de forma ainda mais rigorosa, primeiro avalie a postura com os olhos abertos e depois peça que ele feche os olhos. Nos distúrbios cerebelares, nota-se que o paciente aumenta a sua base de sustentação, ficando com os pés afastados um do outro, e ocorre oscilação que é indiferente com os olhos abertos ou fechados. Se o dano cerebelar for no vérmis, essa oscilação ocorre para frente, para trás ou para qualquer lado. Já em um dano de um dos hemisférios cerebelares, essa oscilação ocorre para o lado afetado, ou seja, a manifestação é ipsilateral à lesão, ou ainda se pedir que o paciente fique sobre um pé de cada vez, ele é incapaz de manter o equilíbrio sobre o pé ipsilateral a lesão.

Na avaliação da marcha primeiramente deve-se atentar a largura da base. Muitas vezes, pacientes com disfunção cerebelar aumentam a largura da base compensatoriamente, a fim de melhorar o equilíbrio. Normalmente, a largura da base é de menos que 5 cm, ou seja, a distância entre os maléolos mediais durante a fase da passada é menor que 5 cm, e valores acima disso podem indicar alguma alteração do equilíbrio e/ou da marcha. Em seguida, peça ao paciente que caminhe normalmente em linha reta. Depois disso, solicite que ele ande em linha reta, mas dessa vez em “fila indiana”, de forma que o hálux do pé posterior toque o calcanhar do pé anterior. Depois, peça ainda que ele ande em linha reta, mas na ponta dos pés. E por fim, peça ao paciente que salte na ponta dos pés, parado no local. Nos distúrbios cerebelares será possível observar que a marcha atáxica, presente na síndrome cerebelar, será oscilante e instável; o paciente não consegue ficar em pé parado; há uma grande dificuldade em fazer curvas; e a base é alargada.

Existem também os testes não relacionados ao equilíbrio. Estão relacionados a movimentos intencionais, de extremidades, e coordenação.

Para avaliação da presença de dismetria e até mesmo de dissinergia, existem alguns testes. O primeiro teste é o conhecido Teste do Index – Nariz. O teste é bem simples, e pode ser feito tanto com o paciente sentado, deitado ou em pé. O paciente deve estender o braço, e tocar na ponta do nariz, inicialmente lentamente e vai aumentando progressivamente a velocidade do movimento. Também pode-se realizar o Teste Index – Nariz – Index, onde o paciente deve encostar o dedo indicador no dedo do examinador, depois no nariz e depois novamente do dedo do examinador, e durante o teste, o examinador pode ir movendo o dedo. Nota-se que na síndrome cerebelar, a medida que o dedo aproxima do alvo há aumento do tremor, grosseiro e irregular. Ocorre também dificuldade de coordenação, oscilações do movimento, não conseguindo assim executar o movimento. Na presença de dismetria, o paciente pode parar o movimento antes de chegar ao alvo, e após uma pausa, terminar o movimento lentamente mas sem firmeza, ou pode ultrapassar o alvo com velocidade e força excessiva. Se houver dissinergia, a execução do ato não possui harmonia e uniformidade. Outro exame utilizado na avaliação da dismetria, mas dessa vez nos membros inferiores, é o Teste Calcanhar – Joelho – Tíbia, onde o paciente deve colocar o calcanhar de um dos pés sobre o joelho do lado oposto, e empurrar a ponta do calcanhar ao longo da tíbia numa linha reta até chegar ao hálux, e então retornar até o joelho. O paciente com disfunção cerebelar pode elevar o pé além do necessário, ou flexionar demais o joelho, e todo o movimento ao longo da canela é instável e espasmódico.

Outra função que é avaliada no exame físico é a capacidade de realizar movimentos alternados, a diadococinesia. Um teste realizado é pedir para que o paciente alternadamente faça a pronação e supinação do punho, batendo alternadamente com a palma e o dorso na coxa. Progressivamente deve-se aumentar a velocidade do movimento. Também pode solicitar que ele toque a ponta dos dedos na ponta do polegar. E ainda, pode-se pedir que o paciente abra e feche as mãos. Todos esses testes envolvem ação de músculos agonistas e antagonistas, e deve-se atentar para frequência, ritmo, precisão e uniformidade dos movimentos. Quando o paciente tem uma síndrome cerebelar pode ter dificuldade na realização dos movimentos, e isso é conhecido como disdiadococinesia.

Para avaliar o fenômeno do rebote pode-se usar o Teste de rebote de Holmes (Stewart – Homes), em que o paciente fica com o braço aduzido no ombro e flexionado no cotovelo, com o antebraço supinado e o punho cerrado. O examinador puxa o punho e o paciente deve resistir a tração. E então, o examinador subitamente solta o punho. Em um paciente normal, ele consegue controlar o movimento de flexão súbito do cotovelo. Porém, um paciente com disfunção cerebelar não consegue realizar o movimento de parada, então o punho em uma velocidade e força considerável, é arremessado ao ombro ou a face. Por isso, é importante que quando for realizar o teste, a mão livre do examinador deve ser colada entre o punho e a face do paciente, como um anteparo.

E, uma vez que o cerebelo também está envolvido no tônus muscular, este deve ser testado. Primeira parte consiste na inspeção dos contornos musculares devendo ser verificada a existência de achatamentos musculares. Em seguida, deve-se realizar a palpação dos grupos musculares, avaliando a consistência muscular. Por fim, realizar a movimentação passiva iniciando nas articulações distais. Durante a movimentação devem ser avaliadas a passividade (avaliar se existe resistência ou se a passividade está aumentada) e a extensibilidade (avaliar se há exagero na extensão da fibra muscular). Nesta etapa, avalia-se também o balanço passivo que consiste na avaliação da amplitude do movimento das articulações do paciente. Nos distúrbios cerebelares, é comum encontrar a hipotonia, e com isso, durante o exame será possível observar achatamento das massas musculares, consistência muscular reduzida, a passividade e a extensibilidade estão aumentadas, e a amplitude dos movimentos encontra-se aumentada.

Confira mais sobre o exame semiológico aqui.

Síndrome Cerebelar

Indivíduos com disfunção cerebelar apresentam uma série de manifestações clínicas, que compõem a ataxia cerebelar. Mas que manifestações são essas? Muitas já comentamos anteriormente ao falarmos do exame físico.  

Como vimos, o cerebelo realiza o ajuste fino dos movimentos, e está envolvido na manutenção da postura, movimentos oculares, marcha e etc. Assim, quando ocorre uma lesão cerebelar, e estando essas funções comprometidas, desenvolve-se a síndrome cerebelar.

Uma das manifestações, e muito importante, é a dissinergia ou decomposição dos movimentos. Com o déficit da função cerebelar na harmonia do movimento, controlando os músculos agonistas e antagonistas do movimento, ocorre a dissinergia que é a perda da harmonia do movimento. Assim, o movimento se decompõe em diversas partes e sua execução também é desarmoniosa podendo ocorrer de forma espasmódica, errática, desorganizada e desajeitada.

Outra manifestação é a dismetria que é a dificuldade de parar o movimento em determinado ponto, assim pode ultrapassar o alvo (hipermetria) ou não alcança-lo (hipometria). O indivíduo tem dificuldade em calcular a distância entre dois pontos, além da dificuldade de realizar um movimento em linha reta.

Ocorre também a disartria, que é a alteração da fala. Essa alteração pode ser lenta, atáxica, pastosa, arrastada, espasmódica ou explosiva. Uma alteração bem característica é a disatria escandida ou fala escandida, que é uma fala arrastada.

Outra manifestação comum é a disdiadococinesia que consiste na incapacidade ou dificuldade na realização de movimentos alternados, como movimento de pronação e supinação dos dois punhos simultaneamente. Isso porque na disfunção cerebelar um ato não pode ser imediatamente seguido por outro diametralmente oposto.

O tremor também é comum. O do tipo intencional aparece na execução de um movimento, ou seja, não há tremor durante o repouso. Nota-se esse tremor quando o paciente estende a mão a um alvo, e assim surgem movimentos espasmódicos para frente e para trás. Também pode ser notado quando se estende os membros, mesmo sem direcioná-los a um alvo.

Outra manifestação é a hipotonia muscular ou flacidez muscular, havendo redução da resistência para o movimento passivo.

Os reflexos tendinosos tornam-se pendulares devido à hipotonia muscular e pela ausência de parada normal da resposta reflexa.

O paciente pode apresentar o fenômeno do rebote, não sendo capaz de parar um movimento rapidamente, pois os movimentos de parada envolvem a contração dos antagonistas após uma carga ou força removida inesperadamente durante uma forte contração do agonista.

Ocorre também instabilidade postural e a marcha é uma marcha atáxica conhecida também como marcha do tipo ebriosa, com tendência a desviar-se para o lado afetado. Na marcha atáxica ocorre o alargamento da base, oscilação e cambaleio da marcha.

Como o cerebelo está relacionado a movimentos oculares, outra manifestação da disfunção cerebelar é o nistagmo. O paciente com nistagmo não consegue manter o olhar excêntrico e acaba desviando repetidamente o olhar lateralmente. Essa manifestação geralmente está relacionada a lesões das vias vestibulocerebelares.

As manifestações também podem relacionar-se a área cerebelar acometida. Quando ocorre acometimento do lobo floculonodular (arquicerebelo) nota-se o nistagmo e anormalidades dos movimentos extraoculares. Quando há acometimento do verme (paleocerebelo) percebe-se ataxia de marcha. E quando há acometimento dos hemisférios cerebelares (neocerebelo) ocorre uma ataxia apendicular. E por fim, se acometer todo o cerebelo (pancerebelar) observa-se todas essas manifestações anteriormente citadas.

Duas síndromes cerebelares são bem descritas: Síndrome da Linha média e Síndrome Hemisférica.

A síndrome da linha média possui como principais causas a degeneração cerebelar alcoólica e o meduloblastoma. É ocasionada pelo acometimento do vérmis cerebelar. Afeta principalmente as funções relacionadas a linha média, como caminhar e manter a coordenação da cabeça e do tronco. O paciente apresenta ataxia de marcha (pode oscilar e cambalear, para qualquer lado), com base ampliada, dificuldade em andar em fila indiana e dificuldade de realizar curvas. A ataxia de tronco conta com dificuldade em manter uma postura ereta. Em relação a cabeça, pode ocorrer movimentos anteroposteriores (Sim – Sim). Pode ocorrer também nistagmo, e a disartria é comum.

Já a síndrome hemisférica pode ser causada por astrocitoma cerebelar, esclerose múltipla e acidente vascular cerebral. No caso da síndrome hemisférica, as manifestações são relacionadas ao esqueleto apendicular e são unilaterais e ipsilaterais a lesão. Ocorre alteração principalmente nos movimentos das extremidades distais, e com maior frequência em braços e mãos o que pernas e pés, e nos movimentos finos. É caracterizada pela presença de dismetria, dissinergia, disdiadococinesia, e hipotonia. Nistagmo também é comum. Alterações da postura e da marcha não são tão exuberantes, mas podem ocorrer leves oscilações e queda para o lado da lesão.

Pode ocorrer também a disfunção cerebelar difusa, ocasionada por síndromes de ataxia espinocerebelar hereditárias, drogas como a fentoína, toxinas e degeneração cerebelar paraneoplásica. Ocorrem manifestações tanto da síndrome da linha média quanto da síndrome hemisférica.

Disfunção cerebelar e aspectos cognitivos

Como falamos, o cerebelo possui também influência em processos cognitivos, afetivos e sociais.

Em adultos, além das alterações motoras, a lesão cerebelar, especialmente no cerebelo posterior, pode ocasionar a síndrome cognitivo – afetiva cerebelar que cursa com déficits no planejamento, tomada de decisão e memória de trabalho, alterações do raciocínio visuoespacial, dificuldades na geração da fala e no raciocínio verbal, alterações de personalidade, ansiedade e embotamento social. Os hemisférios cerebelares estariam associados aos sintomas cognitivos e o vérmis aos sintomas afetivos.

Já quando o dano ao cerebelo ocorre em idades mais precoces, nota-se que os sintomas são ainda mais evidentes, e pode ocorrer atraso no desenvolvimento, de acordo com a área lesada. Danos que ocorrem nos hemisférios cerebelares estão relacionados ao atraso de linguagem e déficits no raciocínio visual e verbal, e quando os danos ocorrem no vérmis nota-se comportamento social retraído, olhar prejudicado, ansiedade e comportamento estereotipado.

Estudos também mostram que, danos ocorridos entre 6 e 13 anos de idade que acometem o vérmis posterior, podem levar ao mutismo cerebelar, condição na qual há uma importante regressão da linguagem, regressão de anos, e tal regressão acomete não somente a produção fonológica, como leva também a perdas gramaticais e de vocabulário. Porém, nota-se que geralmente essa condição não é permanente, mostrando que existem outros mecanismos compensatórios.

Cerebelo e o Autismo

Pesquisas mostram que o cerebelo está relacionado ao Transtorno do Espectro Autista (TEA). Lesão cerebelar ao nascimento e hipoplasia do vérmis são condições que possuem forte associação ao TEA.  

Dessa forma, percebemos  a importância do cerebelo em diversas funções do nosso organismo e as manifestações que surgem em situações de lesão cerebelar.

Espero que tenha ajudado!! Bons estudos!!

Confira aqui um artigo sobre os pares de nervos cranianos que você precisa saber.

Qual a função do cérebro e cerebelo?

Quais as principais características do cerebelo?

Como o cerebelo atua no equilíbrio?

Pode