Diferença entre registro e anotação de enfermagem

A anotação de enfermagem é fundamental para a eficiência da prestação de serviços e dos cuidados à saúde, tendo em vista tratar-se do registro de informações referentes ao paciente, reunindo informações relevantes e particulares do enfermo.

Essa prática traz diversos benefícios para a equipe médica e o paciente, já que, por meio dela, é possível planejar a assistência que deve ser prestada, além de fornecer dados de forma organizada e resumida, que facilitam o mapeamento de intercorrências, garantem acerto e segurança do trabalho organizado.

Devido a essa importância, elaboramos este post para explicar para você como realizar uma boa anotação de enfermagem e assegurar toda a sua eficácia. Confira!

O que é a anotação de enfermagem?

Trata-se do registro de informações sobre o paciente, feito de forma cronológica, com a finalidade de apresentar a ordem de acontecimento dos fatos. Por meio dela, é possível averiguar a evolução do indivíduo, identificar alterações, monitorar a assistência prestada e avaliar os cuidados definidos.

Por que a anotação de enfermagem é responsabilidade legal dos profissionais?

O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) conta com uma ampla literatura a respeito da responsabilidade dos profissionais da enfermagem sobre o registro formal do prontuário do paciente, a exemplo da Resolução Cofen 311/ 2007 e da Resolução Cofen 358/2009.

Com base na legislação vigente, as anotações de enfermagem, que são consideradas dados para ensino e pesquisa na área, também servem como documento legal, por meio do qual é possível incriminar e defender, na Justiça, a equipe de enfermagem, sejam enfermeiros, sejam técnicos e auxiliares.

Qual é a diferença entre evolução e anotação de enfermagem?

Esta é uma dúvida bastante comum entre estudantes e até alguns profissionais da área da saúde: o que diferencia a evolução da anotação de enfermagem? Para responder a questão, deve-se considerar que a evolução representa um histórico das últimas 24 horas do estado do paciente, elaborada exclusivamente por enfermeiros.

Por outro lado, a anotação de enfermagem consta no documento sobre a evolução do paciente. No entanto, a anotação é realizada apenas pelos técnicos em enfermagem, em um hospital ou uma clínica médica.

Quais são os tipos de anotação de enfermagem?

Até aqui, você já sabe o que é e quais são as principais características da anotação de enfermagem. Mas existem diferentes tipos desse instrumento, no qual são descritas informações relevantes sobre o estado de saúde do paciente, como:

• administração de medicamentos;
• admissão do paciente;
• alta médica e hospitalar;
• classificação de risco;
• começo de plantão;
• cuidados com a pele;
• curativos;
• drenos;
• hemodiálises;
• óbito do paciente;
• transferências, entre outros.

O que considerar ao escrever diferentes tipos de anotação de enfermagem?

As características da anotação de enfermagem, que registra as informações sobre o paciente em uma unidade de saúde, mudam conforme o tipo e a finalidade do documento. Por isso, explicamos o que você deve considerar ao informar sobre a admissão e a alta de pacientes em hospitais e clínicas. Confira!

Admissão

A anotação de enfermagem do tipo admissão deve registrar todas as informações a respeito da entrada do paciente no hospital ou na clínica, quando se inicia o processo, para garantir um atendimento adequado para a pessoa.

Dessa forma, o documento informa sobre a procedência do enfermo e registra se ele chegou até a unidade de saúde com algum acompanhante (mãe, pai, filho, amigo etc.). Depois, descreve-se quais são as condições gerais da admissão (se há lesões no corpo, queixas, hematomas, sangramento etc.), o uso de medicamento controlado (com tipo, dosagem e frequência) e a presença de vícios.

Por fim, o profissional deve escrever se o paciente tem alergia a alguma substância ou algum produto, os sinais vitais (com PA, temperatura, respiração, pulso e dor), identificar a quem foram destinados os pertences da pessoa e registrar as normas institucionais, com demais orientações repassadas ao enfermo e aos acompanhantes.

Alta

A alta ocorre quando é concluída a assistência médica e hospitalar ao paciente, por óbito, chamada alta celestial, por transferência para outra unidade de saúde ou para o tratamento em casa.

Para tanto, devem constar, nesse tipo de anotação de enfermagem, informações como a data e o horário da alta, as condições de saída da pessoa, os procedimentos prescritos pela equipe médica, a entrega de pertences ao paciente ou ao acompanhante e as orientações para transporte do paciente até o domicílio ou outra unidade de saúde.

Como fazer uma boa anotação de enfermagem?

Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN. Além disso, deve constar no documento a observação e o registro de como o paciente chegou até a clínica ou o hospital (de onde veio, se tem acompanhante, se está em condições de locomoção).

Por outro lado, é necessário registrar as condições gerais do paciente (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais) e informar se foram feitas orientações à pessoa, como o horário para coleta de exames e a necessidade de jejum.

Por fim, o profissional deve descrever, na anotação de enfermagem, os dados do exame físico, quando realizado na pessoa sob cuidados da equipe, e informar os cuidados executados e as possíveis intercorrências em relação àquela internação.

Checklist para uma anotação de enfermagem eficaz

A anotação de enfermagem deve conter as seguintes informações:

• data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN;
• observação e registro de como o paciente chegou (de onde veio, se tem acompanhante, condições de locomoção);
• condições gerais (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais);
• orientações feitas ao paciente (coleta de exames, jejum etc.);
• dados do exame físico;
• cuidados executados;
• intercorrências.

Quais são as regras para realizar a anotação de enfermagem?

Podemos compreender, em geral, que a anotação de enfermagem está ligada aos cuidados paliativos e assistenciais prestados, sintomas e sinais dos pacientes, variações e respostas dos enfermos às práticas executadas na unidade de saúde.

Como já foi dito, a anotação é uma responsabilidade dos profissionais de enfermagem. Essa medida respalda tanto quem realiza os cuidados quanto os pacientes que têm o direito à saúde garantidos em lei. Por meio dela, é possível avaliar as práticas adotadas e implementar melhorias para aperfeiçoar a assistência. Isso é primordial para a valorização profissional e para a realização de cuidados seguros aos necessitados.

Em todo caso, é preciso seguir algumas regras na hora de definir a anotação de enfermagem:

• realizar as anotações logo após os cuidados prestados;
• não pode haver rasuras, linhas em branco ou espaços;
• não é permitido utilizar lápis ou passar corretivo líquido;
• precisam ser completas, legíveis, claras e cronológicas;
• sempre conter observações dos cuidados de rotina e específicos;
• constar resposta do paciente aos cuidados prescritos, sinais e sintomas observados;
• dar preferência à descrição de características, como quantidade (ml, l), forma, coloração, tamanho (cm, mm etc.);
• evitar termos que deem conotação de valor (muito, pouco, bem, mal);
• conter somente abreviaturas estabelecidas em literatura.

A anotação de enfermagem, quando feita da forma correta, representa uma base importante para a compreensão das necessidades do paciente e uma assistência mais qualificada e eficaz. Quanto mais responsável o profissional for, ao realizar o documento, mais ele contribuirá para o planejamento de cuidados e o sucesso no tratamento daqueles que precisam.

Quer aprender um pouco mais sobre a rotina da equipe de enfermagem? Então, aprenda, agora mesmo, a elaborar uma ótima anotação de enfermagem!

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Deuzanira rocha de matos

2 anos atrás

muito bom

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Autor

Escola da Paz

2 anos atrás

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Obrigada pelo feedback Deuzanira 😍💙🕊️

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Samarita

1 ano atrás

Responder para 

Excelente !!!

4

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Samarita

1 ano atrás

Responder para 

Muito bom !

2

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Andreia Maria do nascimento Silva

2 anos atrás

Muito bom

5

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Escola da Paz

2 anos atrás

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Obrigada pelo feedback Andreia 🙂

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Escola da Paz

6 meses atrás

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Obrigada pelo feedback Andreia. 🙂

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Edite Fontes

2 anos atrás

Bom dia! Esse conteúdo foi muito dignificante para mim, pois cada conhecimento adquirido sempre é muito importante! Só tenho agradecer, obrigada.

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Escola da Paz

2 anos atrás

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Edite, ficamos muito felizes com o seu feedback. Acompanhe nosso blog para outros conteúdos na Enfermagem 💙

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Escola da Paz

6 meses atrás

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Que legal Edite. Ficamos muito felizes que o conteúdo foi proveitoso para você. 🙂
Temos outros conteúdos tão bons quanto este no nosso blog, fique a vontade para retornar ou assinar a nossa newsletter. 💙

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Doracy

2 anos atrás

Bom dia, gostei muito, pra mim foi de
Grande valiai?

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Escola da Paz

2 anos atrás

Responder para 

obrigada pelo feedback Doracy 😍 Continue acompanhando o nosso blog para outros conteúdos!

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Durcileide Mota

1 ano atrás

Muito bom amei

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Escola da Paz

1 ano atrás

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Obrigada pelo feedback Durcileide 💗

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Edmar

1 ano atrás

Ótimo

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Escola da Paz

1 ano atrás

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Ficamos felizes que gostou do nosso conteúdo, Edmar! 😉

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Luciana

1 ano atrás

Estava mesmo precisando relembrar muito bom

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Escola da Paz

1 ano atrás

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Que bacana Luciana! Ficamos muito felizes em lhe ajudar a recordar. Esse é o propósito dos nossos conteúdos 😊

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Maria Alice

11 meses atrás

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Preciso tanto aprender sobre tudo isso, preciso de ajuda.

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Sandra Aparecida de Souza

1 ano atrás

Obrigada, estou a espera do conteúdo.

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Escola da Paz

1 ano atrás

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Olá Sandra, o próximo conteúdo está no texto acima. Clica aqui e acompanhe os 58 termos para mandar bem no prontuário: https://www.escoladapaz.com.br/blog/22-termos-para-mandar-bem-no-prontuario

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Micheli Fernanda

1 ano atrás

Muito bom gostei

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Escola da Paz

1 ano atrás

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Obrigada pelo feedback Micheli 🤩

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DanielaAp Dos Reis Xavier

1 ano atrás

Gostaria de saber como realizar uma anotação de enfermagem quando se trata de casa de repouso

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Escola da Paz

1 ano atrás

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Daniela, a anotação de enfermagem é sempre a mesma. Na anotação de enfermagem, o técnico em enfermagem colocará as informações relevantes do turno que trabalhou, seguindo a ordem do cefalo podal, por exemplo: sinais vitais, alimentação, elimanções de urina,fezes aspecto, seteve algum incidente/queda por exemplo ou início de uma úlcera ou lesões de pele. Lembrando que a anotação de enfermagem é diferente da evolução, a evolução é feita pela(o) enfermeiro(o) e pela(o) médica(o).

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HAVA

1 ano atrás

Muito bom e de grande ajuda!
Obrigado

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Escola da Paz

1 ano atrás

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Obrigada pelo feedback Hava 💙💙💙

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Natalina

1 ano atrás

Muito bom amei!

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Escola da Paz

1 ano atrás

Responder para 

Obrigada pelo feedback Natalina! 😍

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Eliene marques da Silva

1 ano atrás

Quero aprender

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Escola da Paz

1 ano atrás

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Olá Eliene, você conseguiu aprender com o nosso post? Esperamos que sim!

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MARIA GEANE COSTA LOPES

1 ano atrás

Excelente mto bom.

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Escola da Paz

1 ano atrás

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Agradecemos seu feedback, Maria Geane. Continue acompanhando nosso blog para outros conteúdos! 😘

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Bianka

1 ano atrás

Olha s maneira exclarecedora é muito bom muito eficaz parabéns

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Escola da Paz

1 ano atrás

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Bianka, muito obrigada pelo feedback. Ficamos muito felizes que o conteúdo foi útil para você. Seja sempre muito bem-vinda ao nosso blog 😉

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Clanel Tomás

1 ano atrás

Muito grata 🙏🏾♥️

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Jhennifer

1 ano atrás

Olá, Boa noite! gostaria de saber quem escreveu esse texto, gostaria de usar ele em um trabalho da faculdade.

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Escola da Paz

1 ano atrás

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Olá Jhennifer, uoooou, honradíssimos viu? Você pode referenciar o autor como a instituição mesmo Escola de Enfermagem da Paz. Sucesso! 💙

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Thiago

1 ano atrás

Sou enfermeiro e trabalho em uma escola especializada para alunos autistas, e a cada vez que o aluno frequenta, faço anotações referentes ao seu estado atual. Quando iniciam conosco, realizo exame física e implemento o SAE

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Luzia

1 ano atrás

Olá
Foi muito bom .bem explicado, específico com as palavras .
Mas eu tenho dificuldade em fazer uma elaboração da anotação minha ainda.
Estou entrando agora no trabalho como enfermagem

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Escola da Paz

1 ano atrás

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Luzia, nós que agradecemos a sua participação e colaboração. Pratique muito! E pratique em casa, com a prática você aprimorará todas suas habilidades e vai, com certeza, arrasar nas suas anotações. Sucesso 💙

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Keila

10 meses atrás

Responder para 

Eu tbm tenho um pouco de dificuldade porque estou entrando agora

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Edna Rodrigues Pereira

1 ano atrás

Excelente

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Francicleide

1 ano atrás

Excelente parabéns

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Camila

10 meses atrás

Como eu gostaria de uma escola da paz na minha cidade.

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Autor

Escola da Paz

10 meses atrás

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Oh Camila 🥰🥰🥰 obrigada pelo carinho.
Estaremos te esperando aqui em São Leopoldo/RS.

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Grazielle

10 meses atrás

Ainda tenho algumas dúvidas sobre anotação de enfermagem. Como em questão de descrever quando for administrar medicamentos, e também retiradas de sondas.
Mais essas informações que forneceu é muito eficaz para quem ainda tem dúvidas sobre como fazer uma boa anotação de enfermagem ou até que já sabe fazer mais tem algumas coisas que deixam que certas dúvidas em questão.

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natalia

10 meses atrás

amei, lê toda essas informações

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Janete

9 meses atrás

Muito bom

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Janete

9 meses atrás

Estou cursando técnico de enfermagem e tenho que apresentar um seminário em forma de teatro e queria uma ajudinha de vocês uma ideia de como fazer?

Qual a diferença entre anotação e registro de enfermagem?

Você sabe a diferença entre anotação e evolução de enfermagem? A anotação de enfermagem trata-se de um registro pontual, que visa garantir o registro da situação em que o paciente se encontra naquele momento, dos procedimentos de enfermagem realizados ou não realizados e das observações feitas.

Qual a diferença entre Relatório de enfermagem e anotação de enfermagem?

Para responder a questão, deve-se considerar que a evolução representa um histórico das últimas 24 horas do estado do paciente, elaborada exclusivamente por enfermeiros. Por outro lado, a anotação de enfermagem consta no documento sobre a evolução do paciente.

O que é anotação enfermagem?

Elas consistem na formalização escrita de todos os cuidados prestados pela equipe de enfermagem. É uma atividade técnica que deve ser realizada por todos os participantes do processo de cuidar.

Quais são os tipos de anotações de enfermagem?

Quais tipos de anotação de enfermagem existem Então, entre os tipos, existem alguns como admissão do paciente, transferência, alta médica, óbito, etc. Além disso, administração de medicamentos, começo de plantão, curativos, drenos e cuidados em geral também existem.