A Paralisia de Bell é uma causa comum de paralisia facial periférica. Nestes casos a pessoa observa a paralisia de metade da face. A paralisia facial causa preocupação nos pacientes pois pensamos logo na ocorrência de um Acidente Vascular Cerebral. No entanto, vamos ver neste texto que existe uma diferença na forma como a paralisia facial se apresenta quando temos uma causa periférica (Bell) e quando temos uma causa central (AVC). Logo esse texto tem por intuito ajudar a esclarecer as diferenças entre a Paralisia de Bell e a paralisia facial encontrada no AVC.
Podemos notar a semelhança de apresentação facial na Figura 1. Na imagem A temos a representação de um quadro típico de AVC, com queda do canto da boca a direita da paciente, mas podemos observar que o movimento da região superior da face segue preservado. Já na imagem B, do homem, notamos a face encontrada nos casos de Paralisia de Bell, na qual uma metade inteira da face está comprometida, inclusive a movimentação da testa além de poder existir dificuldade para fechar o olho. A diferença na apresentação da Paralisia Facial está relacionada com a origem cerebral da inervação da musculatura da mímica na face.
Figura 1 - Google Images acesso livre.
A Paralisia de Bell é uma paralisia do nervo facial - que inerva a parte motora do nosso rosto. Uma vez afetado pelo mecanismo de inflamação ou edema ao redor do nervo, ocorre o comprometimento da função do nervo com a consequente perda da sua função. Assim, temos o surgimento de uma assimetria facial onde o paciente observa a paralisia de parte da face. A região superior da nossa face recebe inervação de ambos os nervos faciais e por isso possui a sua função preservada quando temos uma lesão central como o AVC. Nestes casos apenas a origem de um dos nervos é afetado e então o outro consegue auxiliar na movimentação da face. No entanto, quando temos o comprometimento do Nervo Facial após a sua origem no cérebro a ocorrência de inflamação ou compressão do nervo acaba envolvendo todas as fibras do nervo com consequente paralisia de toda uma hemiface. Tal manifestação fica muito visível quando pede-se para o paciente enrugar a testa e dar um sorriso, pois a metade do rosto que tem o nervo afetado não irá se movimentar, enquanto o lado oposto, move-se normalmente.
A Paralisia de Bell tem uma taxa de incidência anual (novos casos) que está entre 13 e 34 casos por 100.000 habitantes. Não há predileção por raça, região geográfica ou gênero, mas o risco é três vezes maior durante a gravidez, principalmente no terceiro trimestre ou na primeira semana pós-parto, fato relacionado com a retenção de líquidos relacionada à gravidez que leva à compressão do nervo ou edema ao seu redor.
A causa mais comum está associada com a ativação do vírus Herpes Vírus Simples. Além do herpes vírus outras causas infecciosas podem gerar a paralisia facial periférica aguda, que incluem: Citomegalovírus, Vírus Epstein-Barr, Adenovírus, vírus da Rubéola, Caxumba, Influenza B e Coxsackievírus. Na prática clínica muitas vezes não conseguimos identificar o agente causador.
Agora vamos entender como o paciente nota a paralisia. Sintomas comuns como sobrancelha flácida/caída, incapacidade de fechar os olhos, desaparecimento da prega nasolabial (conhecida como a linha do bigode chinês) e queda no canto afetado da boca, são as manifestações clássicas iniciais, que ocorrem em algumas horas. Ademais, pode-se notar a redução do lacrimejamento , diminuição da qualidade da audição e perda de paladar, contudo esses sinais são menos prevalentes porém podem demonstrar maior gravidade do quadro.
Figura 2 - Google Images acesso livre.
Logo no exame físico do paciente o movimento facial é avaliado pela observação da resposta ao comando para fechar os olhos, elevar a sobrancelha, franzir a testa, mostrar os dentes e movimentar os lábios. A avaliação também inclui um exame físico geral e exame neurológico. Uma atenção particular é dirigida ao ouvido externo para procurar a existência de vesículas ou crostas (o que pode indicar infecção pelo Herpes Zóster, tornando o quadro mais grave) e para lesões de massa dentro da glândula Parótida.
O diagnóstico é basicamente clínico, sem ser necessário a utilização de exames de imagem. O uso de Ressonância ou Tomografia será apenas solicitado se houver sinais atípicos no quadro atual ou se houver progressão lenta além de três semanas ou ausência de melhora em quatro meses. A presença de outros sinais de comprometimento neurológico como paralisia de músculos que controlam o movimento dos olhos, perda de força ou sensibilidade no corpo devem levantar importante suspeição para outras causas que não a Paralisia de Bell e, nestes casos, devem ser seguidas por uma avaliação neurológica urgente com neuroimagem.
O tratamento da Paralisia de Bell consiste no uso de Glicocorticoides como a Predinisona em um ciclo de 5-7 dias. Em casos mais graves de paralisia é aconselhado o uso concomitante de antiviral como o Valaciclovir. Também devemos ter cuidados com a saúde dos olhos nos pacientes que apresentam dificuldade para fechar o olho, pois estes pacientes piscam menos e tem maior risco de lesões na córnea por diminuição da lubrificação da mesma. Nestes casos recomenda-se o uso frequente de colírios com lágrimas artificiais, fechamento do olho antes de dormir com micropore e o uso de pomada Oftalmológica antes de dormir. A fisioterapia também auxilia na recuperação da função motora facial. Com esse esquema de tratamento espera-se uma recuperação adequada sendo estabelecida em meses até prazo de um ano. No entanto, a recuperação pode ser parcial permanecendo algum grau de assimetria facial, dependendo da gravidade do quadro inicial.
A Paralisia Facial é queixa neurológica comum na emergência e avaliação neurológica detalhada permite diferenciarmos a paralisia facial central e a periférica na grande maioria dos casos. No entanto, sempre que houver dúvida no diagnóstico ou risco de uma lesão central sugere-se uma avaliação com um Neurologista.
Referências:
1. Michael Ronthal, MD. Bell's palsy: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis in adults. Acessado em 13/08/2020.
2. Michael Ronthal, MD. Bell's palsy: Treatment and prognosis in adults. Acessado em 13/08/2020.