Quais foram os valores das temperaturas médias encontradas por cada grupo em cada região quais aspectos foram considerados para definir a temperatura média?

Atmosfera � parte do ambiente na qual o organismo humano est� mergulhado, numa intera��o complexa e em permanente estado de confronta��o, para manter o balan�o das suas fun��es vitais, ou seja, o equil�brio entre a produ��o e a perda de calor. As rea��es do organismo podem ser compreendidas como uma resposta �s mudan�as dos estados qu�mico e f�sico da atmosfera [1]. O homem � um animal homeot�rmico, isto �, capaz de manter a temperatura corporal interna constante, independentemente das varia��es de temperatura do meio externo. Para manter o calor interno do corpo entre 36,5� C e 37,5� C, os seres humanos desenvolveram um sistema de termorregula��o, que representa um aspecto importante da adaptabilidade da esp�cie.� Este sistema mant�m o equil�brio t�rmico do corpo pela produ��o de calor como um subproduto dos processos metab�licos (termog�nese) ou pela perda de calor para o ambiente (term�lise). O calor pode ser recebido ou liberado por condu��o, convec��o, radia��o ou evapora��o [2].�

Dessa forma, quando o calor do ambiente excede a taxa de dissipa��o do corpo � a sensa��o produzida � de calor �, o sistema termorregulador trabalha para que ocorra perda de calor (term�lise); nesse caso, � acionado o sistema de resfriamento do corpo, como por exemplo, o suor. Caso a taxa de dissipa��o exceda o calor do ambiente � sensa��o de frio �, o sistema termorregulador trabalha para que haja manuten��o do calor interno do organismo (termog�nese) e, ent�o, � acionado o sistema de produ��o de calor, como por exemplo, o calafrio. Em ambas as situa��es, a sensa��o � de desconforto [3].

O conceito de conforto t�rmico � complexo e subjetivo. Segundo Auciliems [4] o conforto t�rmico � o estado mental obtido: 1) fisiologicamente, quando os mecanismos termorregulat�rios s�o minimamente ativados e 2) psicologicamente, quando a percep��o � de satisfa��o com o ambiente t�rmico.� Do ponto de vista da sa�de, a relev�ncia da avalia��o do ambiente t�rmico, especialmente em �reas urbanas est� na forte rela��o entre a termorregula��o e a regula��o circulat�ria e o ambiente atmosf�rico, ou seja, condi��es estressantes levam � sobrecarga no sistema termorregulador e ao comprometimento da sa�de das pessoas, podendo, at� mesmo, lev�-las � morte. Al�m disso, a compreens�o de fen�menos relacionados ao clima urbano, consequ�ncia de um processo generalizado de urbaniza��o em diversas partes do mundo[5] pode e deve servir para o planejamento [6].

O ambiente atmosf�rico dos seres humanos refere-se ao tempo e ao clima.� Os conceitos de tempo e clima s�o diferentes, mas frequentemente s�o usados como sin�nimos ou de forma inadequada. Tempo atmosf�rico refere-se � condi��o f�sica e complexa da atmosfera atual em um per�odo de algumas horas e at� semanas. J� o conceito de clima refere-se ao aspecto de longo prazo [7].�

A Biometeorologia Humana estuda a influ�ncia do clima e do tempo no homem. Caracteriza-se pela interdisciplinaridade, de modo que necessita da colabora��o de outros campos do conhecimento, tais como a biologia e a medicina [8].

Jendritzky [9] considera que a informa��o meteorol�gica tem caracter�sticas pr�prias e s� se torna um par�metro biometeorol�gico se tiver relev�ncia biol�gica: ―Apesar dos efeitos das condi��es atmosf�ricas na sa�de, bem- estar e desempenho humano � preciso transformar a informa��o prim�ria e torn�-la biologicamente relevante. Para o autor, a Biometeorologia humana � parte da meteorologia ambiental. Ela cobre uma s�rie de quest�es ambientalmente relevantes aplicadas � ci�ncia m�dica. Alguns autores ressaltam a import�ncia da avalia��o biometeorol�gica e bioclim�tica em �reas urbanas, principalmente sob climas tropicais. A condu��o de pesquisas em biometeorologia urbana tem sido apontada como importante �rea de estudo para entender as rela��es entre clima e sa�de nas cidades, a fim de compreender tanto os processos que podem desencadear doen�as, como aqueles que criam ambientes saud�veis [10].

A bioclimatologia humana aplicada �s cidades relaciona-se com aspectos do clima urbano e sua influ�ncia no conforto e desconforto e na sa�de humanos. Os efeitos do espa�o urbano nos componentes do clima, tais como temperatura, umidade, radia��o e vento � elementos importantes para a manuten��o do balan�o de calor do corpo humano � t�m sido bem documentados em todo o mundo. Desse modo, considera-se que, atualmente, h� uma base de conhecimento para a aplica��o da avalia��o biometeorol�gica e/ou bioclimatol�gica, principalmente em �reas urbanas.� Considera-se que incorpora��o da avalia��o bioclim�tica ou biometeorol�gica na an�lise dos climas urbanos pode estender o campo de pesquisas em clima e sa�de, contribuindo para ampliar o conhecimento a respeito, tamb�m, dos efeitos danosos do ambiente termal � sa�de.� � relevante o estudo das rela��es do clima com a sa�de humana, sobretudo em perspectiva das mudan�as clim�ticas globais, na previs�o de seus prov�veis efeitos na sa�de da popula��o e das vulnerabilidades frente a essas mudan�as.

H�, portanto, a necessidade de compreender o impacto do ambiente atmosf�rico sobre as condi��es de sa�de e bem-estar das pessoas, sobretudo em �reas urbanas [11], pois, segundo Auciliems [12], atribuir a morbidade e a mortalidade a um par�metro espec�fico pode ser err�neo e o fen�meno necessita ser tratado como parte da intera��o do complexo biol�gico-ambiente. O objetivo deste artigo � dar a conhecer estudos desenvolvidos que revelam a associa��o entre o clima e a sa�de humana.

Material e métodos

Na elabora��o desta revis�o bibliogr�fica alguns termos de busca foram usados: clima e sa�de; clima e doen�as respirat�rias; clima e doen�as cardiovasculares, clima e excesso de �bitos, climate and health, urban climate and health; climate change and health; termal comfort and health, para o per�odo 1990 a 2013. Estes termos foram introduzidos em bases bibliogr�ficas brasileiras e internacionais: Biblioteca virtual de teses, Portal Capes, Scielo � Scientific Library online, Web of Science e Medline. Al�m disso, foram pesquisados livros e artigos em revistas internacionais em bibliotecas da Universidade de S�o Paulo e da Universidade de Coimbra.

Resultados e discussao

Estudos realizados, em v�rios pa�ses do mundo, que analisam doen�as espec�ficas, como as doen�as respirat�rias e cardiovasculares, mostram que as pessoas s�o afetadas com o aumento ou diminui��o das temperaturas ambiente. Em geral, as pesquisas utilizam a temperatura do ar e �ndice de conforto t�rmico como par�metro ambiental de exposi��o. Os trabalhos mais recentes t�m utilizado �ndices complexos como Wind chill e Temperature Humidity Sun Wind (THSW) [13], Physiological Equivalent Temperature�PET [14], Temperatura Percebida (PT) [15], Temperatura M�dia Aparente (MAT) [16] para verificar associa��o entre esses indicadores e dados de mortalidade e morbidade.� A seguir, s�o relatados achados dos estudos, mostrando sua diversidade em diferentes localidades geogr�ficas do globo.

Estudos que relacionam clima e sa�de em cidades do mundo

Dentro do per�odo coberto por esta revis�o bibliogr�fica, o estudo do Eurowinter Group[17] destaca-se por ser um dos primeiros. Foi feita ampla pesquisa sobre mortalidade sob baixas temperaturas (abaixo de 18�C), em pessoas acima de 50 anos, entre 1992 e 1998, em oito regi�es da Europa.� Os objetivos foram avaliar o impacto da diminui��o das temperaturas na mortalidade por todas as causas, e por causas cardiovasculares, cerebrovasculares e respirat�rias; medir a extens�o da prote��o pessoal contra o estresse de frio interno e externo; e relacionar as vari�veis de prote��o contra o frio. Os resultados mostraram que, percentualmente, o aumento na mortalidade por todas as causas e por doen�as respirat�rias com a diminui��o na temperatura foi maior e que as medidas de prote��o contra o frio foram menores nas regi�es com invernos medianos (menos frios). O mesmo ocorreu com a mortalidade por doen�as isqu�micas e doen�as cardiovasculares (CVD). Houve associa��o direta entre os �ndices de mortalidade e medidas de prote��o contra o frio. O estudo apontou que o excesso de mortalidade pode ser reduzido substancialmente pela melhora na prote��o ao frio � particularmente em pa�ses com invernos mais quentes onde a necessidade de evitar o frio � menos �bvia e onde medidas tomadas contra o frio s�o menos efetivas. O estudo tamb�m recomendou melhorar a aten��o � exposi��o das pessoas aos ambientes externos, uma vez que medidas podem diminuir o impacto sobre a mortalidade, principalmente em pa�ses de climas mais quentes, onde as a��es s�o falhas.

Relativamente aos efeitos do tempo frio sobre a mortalidade em cidades europeias, o estudo de Analitis et al.[18] revelou os efeitos de curto-prazo da esta��o fria (Outubro a Mar�o) na mortalidade de 15 cidades europeias, baseando-se em dados de 1990 a 2000. Na analise das cidades, usaram modelos de regress�o de Poisson e de defasagens, controlando para fatores de confundimento. Modelos de meta-regress�o sumarizaram os resultados e exploraram a heterogeneidade. Uma diminui��o de 1o C na temperatura foi associada a um aumento de 1,35% (95% intervalo de confian�a (CI): 1,16%;1,53%) no n�mero di�rio de mortes naturais e de 1,72% (95% CI: 1,44; 2,01), 3,30% (95% CI: 2,61; 3,99), e 1,25% (95% CI: 0,77; 1,73)� de mortes por causas cardiovasculares, respirat�rias e cerebrovasculares, respectivamente. O aumento foi maior entre idosos. O efeito do frio se mostrou mais importante em cidades mais quentes, localizadas ao sul da Europa e persistiu por at� 23 dias, sem indica��o de ser um deslocamento da mortalidade. Conclu�ram que a mortalidade relacionada ao frio constitui um importante problema de sa�de p�blica na Europa e que n�o pode ser subestimado pelas autoridades de sa�de por conta dos epis�dios de onda de calor que ocorreram em anos recentes.

No Sudoeste da Alemanha, Laschewski e Jendritzky [19] avaliaram as condi��es de exposi��o da popula��o a partir de valores m�dios do par�metro biometeorol�gico Temperatura Percebida (PT) e a rela��o com a mortalidade, em 30 anos (1968-1997). Os resultados indicaram que a sa�de da popula��o no SW da Alemanha � sens�vel ao clima em rela��o �s condi��es t�rmicas ambientais. A mortalidade foi mais baixa durante as condi��es de conforto. Durante persistente estresse de frio, bem como de calor, as condi��es extremas influenciam a mortalidade. As condi��es quentes resultaram em efeitos adversos � sa�de, enquanto mudan�as para condi��es de frio foram protetoras.� A esta��o de transi��o do inverno para o ver�o, a qual requer uma forte atividade de adapta��o no sistema regulat�rio, resultou em alta da mortalidade quando comparada com o outono nas mesmas condi��es. Os autores discutem que isso pode ser um indicador da rela��o indoor-outdoor, porque as pessoas s�o mais expostas �s condi��es externas no ver�o. A rela��o entre mortalidade e condi��es atmosf�ricas avaliadas pela temperatura percebida (PT) foram correspondentes com aqueles estudos que avaliam a mortalidade por doen�as cardiovasculares e temperatura.�

Alguns anos mais tarde, Diaz et al. [20], considerando apenas o efeito da temperatura extrema, igual ou menor que 6� C, como dias excepcionalmente frios (UCD),na mortalidade de idosos acima de 65 anos (1986-1997), em Madrid, verificaram que o efeito de UCD foi claro e a m�dia do intervalo entre UCD e a ocorr�ncia das mortes foi de 08 dias. No entanto, a temperatura m�xima foi mais fortemente correlacionada com a mortalidade do que a temperatura m�nima. A associa��o entre temperatura m�xima e mortalidade mostrou dois picos de intervalo: 4-5 dias para causas respirat�rias e outra entre 07 e 14 dias para causas circulat�rias. Os autores consideraram que o impacto associado com temperaturas extremas no inverno � muito diferente do que com temperaturas extremas de ver�o. Portanto, h� evid�ncias de que vari�veis t�rmicas constituem um fator importante de adoecimento e morte, mas que, tanto temperaturas baixas, quanto elevadas, podem constituir risco � sa�de, como mostrar�o estudos a seguir.

Recentemente, na Europa, Conlonet et al.[21] revisaram criticamente as evid�ncias da rela��o entre variabilidade clim�tica, desfechos de sa�de e estrat�gias de adapta��o a baixas temperaturas. Os desfechos de sa�de inclu�ram morbidade e mortalidade por doen�as cardiovasculares, respirat�rias, cerebrovasculares e por todas as causas. Fatores de risco individual e de vizinhan�a foram levados em conta para avaliar a vulnerabilidade aos epis�dios de frio. Os estudos epidemiol�gicos indicaram que os grupos mais vulner�veis �s varia��es de frio no inverno s�o os idosos, os rurais e, de modo geral, as popula��es que vivem em climas de inverno moderado. Concluem que, afortunadamente, a morbidade e a mortalidade relacionadas ao frio podem ser prevenidas e que existem estrat�gias para proteger as pessoas desses efeitos.

Uma revis�o bibliogr�fica a fim de avaliar as informa��es epidemiol�gicas dispon�veis sobre os estudos do impacto do calor sobre a sa�de humana, conduzida por Basu e Samet[22] apontou que a temperatura ambiente � o par�metro de exposi��o mais utilizado nesses estudos, bem como �ndices de exposi��o baseados na temperatura e umidade. Dentre as principais conclus�es, apontaram: a mortalidade aumenta durante as ondas de calor; as pessoas com doen�as cardiovasculares e respirat�rias t�m um risco maior de morte associado � exposi��o ao calor; h� alto risco para muitos grupos populacionais, incluindo idosos, crian�as e pessoas de baixo status socioecon�mico; outros fatores de risco espec�fico ao calor incluem a falta de ar condicionado, a falta de acesso a transporte, viver sozinho, o uso de tranquilizantes, a presen�a de doen�as mentais, e viver nos andares mais elevados de pr�dios altos. Foi encontrada uma defasagem de 0-3 dias, na sequ�ncia das ondas de calor, em que h� o m�ximo de mortes, indicando que a mortalidade relacionada ao calor � um evento agudo e requer interven��o imediata.

No Canad�, Smoyer et al.[23] avaliaram a rela��o entre o estresse de calor e mortalidade, em cinco cidades do Sudeste de Ont�rio, entre 1980-1996, para idosos acima de 64 anos. Nesse estudo, tamb�m foi considerada a temperatura aparente. Calculou-se o n�mero de dias e o n�mero de horas por dia em que a temperatura aparente ficou acima de 32� C, para avaliar a aproxima��o e a dura��o dos epis�dios de estresse t�rmico. Os autores inclu�ram indicadores socioecon�micos, demogr�ficos, habitacionais para identificar aspectos de adapta��o e vulnerabilidade. A mortalidade entre os idosos foi significantemente mais alta nos dias de estresse de calor do que em dias de n�o estresse, em todas as cidades, exceto em Windsor. As maiores correla��es ocorreram em Toronto, London e Hamilton. As cidades com maior ocorr�ncia de mortalidade, relacionadas ao calor, foram aquelas com taxas de urbaniza��o relativamente mais elevadas e com alto custo de vida.

Um exemplo refere-se � onda de calor, em 2003, que ocorreu no continente Europeu. As temperaturas m�ximas atingiram valores iguais ou maiores � 40�C. Recordes hist�ricos dos par�metros meteorol�gicos foram quebrados em alguns pa�ses, como na Fran�a, por exemplo, por�m a dura��o do evento n�o teve precedente na Europa.� Segundo Diaz et al[24]�apesar de o recorde de temperatura m�xima (50�C ocorrido em Sevilha em 1881) n�o ter sido atingido, na Espanha, o que mais marcou esse evento foi a frequ�ncia sem precedente da ocorr�ncia de temperaturas m�ximas acima de 40� C. Como consequ�ncia, houve aumento da� mortalidade e da morbidade e as autoridades de �rg�os de sa�de atribu�ram cerca de 30.000 mortes excedentes ao ver�o de 2003 em toda a Europa. Dessas, 50% ocorreram na Fran�a [25].

O�Neill et al. [26] estudaram como a polui��o do ar e epidemias respirat�rias associam-se com as temperaturas extremas e a mortalidade di�ria na cidade do M�xico e em Monterrey.� Nesse estudo, os autores utilizaram como par�metro a temperatura aparente, PM10 (material particulado menor que 10 micra) e O3 (oz�nio). Foi avaliado o impacto da polui��o do ar e das epidemias respirat�rias na ocorr�ncia das mortes e como se associavam �s temperaturas extremas. Foi observado excesso significativo de mortalidade nos dias de calor e de frio, nas duas cidades. Esta associa��o persistiu quando se controlaram os efeitos da polui��o do ar, epidemias respirat�rias e sazonalidade. Pesquisas que avaliaram o impacto das vari�veis atmosf�ricas na mortalidade por todas as causas encontram associa��o entre as condi��es extremas de calor e frio e o aumento da mortalidade. Geralmente, os estudos que abordam a mortalidade por todas as causas, excluem aquelas derivadas de fatores externos.

Na Europa, em Viena, Rudelet et al.[27] estudaram a rela��o dos fatores meteorol�gicos e biometeorol�gicos e a mortalidade por doen�as cardiovasculares, no ver�o (maio a setembro) durante os dias de temperatura alta, no per�odo de 1996 a 2005. As vari�veis ambientais utilizadas foram temperaturas m�nimas di�rias (Tamin) e o �ndice PET (Temperatura Fisiol�gica Equivalente) como par�metro meteorol�gico e biometeorol�gico de exposi��o.� No ver�o, houve varia��o entre 37% e 48% em rela��o aos dados de mortalidade anuais. A mortalidade feminina foi maior durante todo o ano e, durante o ver�o, ainda mais alta (2% mais).� A an�lise dos dados de mortalidade e as temperaturas limite de Tamin<18 e PET > 35�C mostraram claramente que a alta soma de dias com PET >35�C representou tamb�m os maiores valores de mortalidade. Durante o ver�o de 2003, a mortalidade e a soma dos dias com PET>35� C foram muito mais altas do que nos outros anos, o que tamb�m foi observado para os anos de 1998, 2000, 2001 e 2002.� Quando considerado a Tamin<18� C tamb�m se encontrou a mesma correla��o. Os autores concluem que h� um claro quadro de mortalidade relacionada ao calor e �s condi��es selecionadas, ou seja, a PET para as tardes e Tamin para as condi��es noturnas. Os autores ressaltam que se trata de estudo preliminar e que outros passos dever�o ser inclu�dos nas an�lises, como as condi��es de polui��o, para verificar a mortalidade por todas as causas e n�o somente as cardiovasculares.

Na It�lia, Donato et al. [28]�avaliaram o impacto das vari�veis meteorol�gicas na mortalidade por todas as causas para a popula��o adulta maior de 35 anos, no per�odo de 1997 a 2003, a partir de dados meteorol�gicos de aeroportos. Foram estudadas as cidades de Mil�o, Roma e Turim. Nas cidades de Roma e Turim, os aeroportos localizam-se a 20 km e 15 km respectivamente do centro da cidade, em Mil�o o aeroporto dista 7 km da �rea central. A compara��o entre as diferen�as de temperaturas das duas esta��es meteorol�gicas permitiu identificar e avaliar a ocorr�ncia de ilha de calor urbana. O indicador de estresse t�rmico Temperatura M�dia Aparente (MAT) foi utilizado como par�metro de exposi��o.� O estudo mostrou que a temperatura m�dia aparente (MAT) no aeroporto e no centro da cidade teve uma rela��o heterog�nea com a mortalidade. Em Mil�o, a temperatura aparente (MAT) diferiu fortemente entre as esta��es, enquanto em Roma e Turim os valores de exposi��o foram muito similares. Al�m disso, a temperatura aparente para o aeroporto em Mil�o teve rela��o mais forte com a mortalidade do que a do centro da cidade. Quando considerada uma �nica exposi��o, observou-se efeito heterog�neo do aeroporto e do centro da cidade na mortalidade nas tr�s cidades. Em Roma e Turim, a distribui��o da MAT e o aumento da percentagem na mortalidade, em ambas as exposi��es, foram as mesmas para todas as condi��es consideradas. Os resultados confirmaram que os idosos, mulheres e pessoas com condi��es psiqui�tricas, depress�o, desordens de circula��o e doen�as cerebrovasculares t�m alto risco de morrer durante os dias quentes. Al�m disso, pessoas sob cuidados em casa (home care), ou no hospital, s�o tamb�m aquelas com maior risco de morrer durante eventos extremos de calor.

Utilizando dados obtidos na Esta��o Meteorol�gica do Aeroporto de Sydney, Austr�lia, Vaneckova et al [29]�estudaram o impacto dos par�metros atmosf�ricos, temperatura do ar m�xima e m�nima, umidade relativa e press�o atmosf�rica di�ria, na mortalidade di�ria por todas as causas, doen�as circulat�rias e respirat�rias, no per�odo de 1993-2004, Os poluentes PM10 e O3 foram inclu�dos na an�lise a fim de controlar o poss�vel efeito de confus�o. O estudo mostrou que altas temperaturas resultam em aumento estatisticamente significativo na mortalidade em Sydney, quando causas de morte previamente associadas (cardiovasculares e respirat�rias) com a temperatura foram consideradas. A popula��o idosa foi a mais vulner�vel, corroborando estudos anteriores em Sydney. O risco de morrer foi compar�vel com aquele encontrado em algumas cidades no sul dos Estados Unidos, mas, em geral, menor do que outros estudos em climas temperados ou em pa�ses subdesenvolvidos de clima subtropical. Os autores apontam a faixa 23-24� C como aquela em que houve mais baixa mortalidade. O efeito da temperatura foi mais alto do que da polui��o atmosf�rica, mas ambos, O3 e PM10, s�o associados a algumas mortes, durante os seis meses mais quentes, em Sydney. Os autores consideram que, em Sydney, o material particulado permanece um importante assunto de sa�de durante os meses mais quentes devido � incid�ncia de inc�ndios florestais. A rela��o de O3 e temperatura e mortalidade foi considerada complexa e n�o pode ser explicada adequadamente no estudo. Outros poluentes atmosf�ricos e suas intera��es com a temperatura e entre eles podem, tamb�m, desempenhar um papel importante. Ainda que os idosos tenham sido apontados como grupo de alto risco, este n�o foi significativamente mais alto do que para todas as idades combinadas.

O risco de mortalidade por ondas de calor foi analisado em 42 cidades dos Estados Unidos da Am�rica do Norte, no per�odo de 1987 a 2005 e investigados os efeitos relacionados � sua intensidade, dura��o e esta��o do ano [30]. As ondas de calor foram definidas como 2 ou mais dias com temperatura acima ou igual ao 95 percentil na comunidade, entre 1 de maio a 30 de setembro. No geral do pa�s, a mortalidade aumentou 3,74% (2,29-5,22%] durante as ondas de calor comparada a dias sem onda de calor. O risco de mortalidade durante ondas de calor aumentava 2,49% a cada aumento de 1oF na intensidade da onda de calor e 0,38% para cada dia a mais de dura��o da onda de calor. A mortalidade aumentou 5,04% (95% PI, 3,06-7,06%) durante a primeira onda de calor do ver�o versus 2,65% (95% PI, 1,14-4,18%) durante as ondas subsequentes, comparada a dias fora da onda de calor. Os impactos das ondas de calor na mortalidade foram maiores no Noroeste e no Meio Oeste em compara��o �s cidades do Sul do pa�s, onde o clima � mais quente.

Alguns outros estudos focaram na morbidade, por diferentes causas. Por exemplo, Nastos et al. [31], em Atenas, analisaram a contribui��o dos par�metros meteorol�gicos na variabilidade total das infec��es respirat�rias (RI), no ano de 2002, a partir de consultas di�rias. Utilizaram par�metros meteorol�gicos di�rios medidos no Observat�rio Nacional de Atenas, como temperaturas m�dia, m�xima, m�nima, amplitude t�rmica, umidade, vento, considerando mudan�as entre um dia e outro, bem como quatro par�metros biometeorol�gicos (Temperatura m�dia radiante, PMV, PET, SET*). Os resultados evidenciaram associa��o entre as condi��es atmosf�ricas e n�mero de consultas por infec��es respirat�rias. O intervalo entre o evento baixa temperatura e o pico de consultas foi de aproximadamente duas semanas e para vento forte de tr�s dias. O par�metro biometeorol�gico PMV foi fortemente relacionado com as consultas. Os autores consideram que os �ndices t�rmicos e a temperatura m�dia radiante podem ser indicadores relevantes para a rela��o entre tempo e RI. Apontam ainda a necessidade de se avaliar modelos, em escala local e sazonalmente.

Os autores ressaltam que uma melhor aten��o tem sido dada, principalmente, � avalia��o dos impactos das temperaturas extremas na sa�de humana, impulsionada pela necessidade de melhor compreender os efeitos da poss�vel mudan�a clim�tica global; condi��o cada vez mais aceita em v�rios meios: acad�mico - cientifico; governamental.

Em Cuba, utilizando a classifica��o biometeorol�gica, Lecha[32] encontrou rela��o significativa na incid�ncia de doen�as cardiovasculares e neurol�gicas e na ocorr�ncia de estresse de calor, enquanto que a presen�a de dias frios e muito frios foi fortemente relacionada com o aumento de asma em adultos e crian�as.

Mais tarde, Onozuka e Hashizume [33] investigaram a rela��o entre variabilidade do tempo e gastroenterite infecciosa (IG) em crian�as, � luz do interesse internacional nos efeitos potenciais das mudan�as clim�ticas nesta faixa vulner�vel de popula��o. Os dados utilizados foram de crian�as menores de 15 anos de Fukuoka, Jap�o, de 2000 a 2008 e foi feita an�lise de s�rie temporal para verificar como a variabilidade clim�tica afeta os casos de gastroenterite infecciosa, ajustando por fatores de confus�o. A rela��o entre temperatura e gastroenterite infecciosa (GI) apresentou a forma de V invertido, com menos casos em temperaturas abaixo e acima de 13�C. Cada 1�C de temperatura abaixo do limiar(13� C) foi associada a aumento de 23,2% [95% intervalo de confian�a (CI) 16.6-30.2], enquanto a cada 1�C de aumento de temperatura acima do limiar (13�C) foi associado a diminui��o de 11,8% (95% CI 6.6-17.3) na incid�ncia. O aumento de casos por cada queda de 1% na umidade relativa foi de 3,9% (95% CI 2.8-5.0). A porcentagem de aumento de casos de GI foi maior na faixa et�ria de 0-4 anos e apresentou tend�ncia de queda com aumento da idade. Os resultados sugerem que as interven��es de sa�de p�blica para controlar casos de GI relacionados ao tempo s�o mais efetivas em crian�as.

Em s�ntese, os autores referidos, que focam as ondas de calor e as ondas de frio, mostram que estas constituem grave problema para sa�de da popula��o, principalmente, para pessoas pertencentes aos grupos de risco, ou seja, tanto o extremo de calor, quanto o extremo de frio relacionam-se com aumento da mortalidade e da morbidade para as popula��es mais vulner�veis crian�as, idosos e pobres.

Os estudos que focalizam morbidade s�o mais restritos e geralmente focados em interna��es hospitalares, uma vez que a produ��o de dados prim�rios sobre adoecimento � mais custosa e dif�cil de ser levada a cabo em qualquer lugar do mundo.

H� pesquisas que s� avaliam a sensa��o t�rmica a partir de votos de entrevistados em ambientes abertos e que ajudam a definir �ndices t�rmicos de conforto para diferentes grupos populacionais. Pesquisa de Kr�ger et. al. [34], na cidade de Glasgow, indicou que as mulheres s�o mais sens�veis ao frio, enquanto que em condi��es mais quentes os votos de homens e mulheres tendem a se igualar. Tamb�m indicou que o grupo mais idoso (acima de 64 anos) � mais sens�vel tanto ao frio quanto ao calor do que jovens e adultos. Por outro lado, o grupo obeso, com �ndice de massa corporal mais elevado, apresentou excesso de sensa��o t�rmica tanto para frio quanto para calor, corroborando o fato de que pessoas com massa corporal mais elevada possuem taxa metab�lica mais alta.� Estes estudos, mesmo que n�o indiquem efeitos � sa�de, s�o importantes para apontar fatores de maior risco para vulnerabilidade a efeitos clim�ticos.

A escala geogr�fica � um elemento que chama a aten��o nestes trabalhos analisados. Geralmente, a cidade � considerada como um todo, pois, em maior parte dos casos, tanto os dados ambientais, como os populacionais, s�o mais dispon�veis e acess�veis nessa escala. H�, portanto, car�ncia de trabalhos em escalas maiores (setor censit�rio, bairros e domic�lios etc.), que pode ser explicada pela dificuldade de obten��o ou desagrega��o dos dados, pela falta de pessoal treinado e escassez de tempo. A supera��o dessas dificuldades apontadas � importante para entender melhor as desigualdades que se expressam no espa�o intraurbano e que podem de certa forma, mascarar efeitos mais importantes. A produ��o e uso de dados em maior escala tamb�m aumentam o custo da pesquisa, mas devem ser perseguidas.

Conclui-se que h� uma preocupa��o nesses pa�ses de clima temperado em compreender os fatores associados aos agravos � sa�de derivados do ambiente t�rmico urbano e de outros fatores, como a polui��o atmosf�rica, por exemplo. Identificar os grupos vulner�veis, criar sistemas de alertas, de procedimentos de conduta e atendimento emergencial para a popula��o constituem preocupa��es decorrentes. Para al�m destes aspectos, o conhecimento dos efeitos dos extremos clim�ticos na sa�de contribuir� para desenvolver medidas que possam vir a ser desenvolvidas, ao n�vel do planejamento territorial e urbano, para mitigar esses efeitos [35].

Estudos de clima e sa�de em cidades brasileiras

O clima urbano, muito estudado em cidades localizadas em latitudes m�dias, desde os anos 1950, se tornou importante objeto de estudo, no Brasil, a partir de 1970, devido, sobretudo, aos problemas ambientais acumulados nas grandes cidades, derivados da r�pida urbaniza��o [36]. Os estudos sobre clima urbano t�m acumulado conhecimento sobre o funcionamento da atmosfera, principalmente nas grandes cidades. O efeito ilha de calor [*]� uma caracter�stica marcante identificada das metr�poles. Lombardo [37], em livro pioneiro, mostrou que a ilha de calor na cidade de S�o Paulo seguia os mesmos padr�es daquelas em cidades em m�dias latitudes, em que sua maior intensidade coincidia com as �reas mais densamente urbanizadas e a menor em �rea mais vegetada e com reservat�rios de �gua [38]. Outros estudos mostraram que nos canyons[**] urbanos, formados por altos edif�cios, havia baixa incid�ncia de radia��o e efeito de ilhas de frio.

Estes fen�menos s�o indicativos da degrada��o atmosf�rica em grandes cidades. Eles est�o relacionados � densidade e altura das constru��es, � supress�o da vegeta��o e de superf�cies h�dricas, aos solos impermeabilizados, ao calor antropog�nico e aos poluentes atmosf�ricos. Consequentemente, as altera��es na composi��o da atmosfera, associadas aos padr�es de uso do solo, contribuem �s altera��es clim�ticas e consequentes efeitos na qualidade de vida e na sa�de de seus residentes. As altera��es clim�ticas ocorrem em escala local, isto �, na cidade como um todo, entretanto h� diferen�as em microescala, em espa�os intraurbanos, que criam condi��es mais ou menos favor�veis ao conforto t�rmico. Mas, se por um lado, o ambiente interno � afetado pelas condi��es t�rmicas do entorno, por outro, a pr�pria edifica��o ou grupos de edifica��es modificam o clima local. Isto se d�, sobretudo, em condi��es de calor, quando os aparelhos de climatiza��o, enquanto resfriam o ar interno, emitem calor sens�vel ao entorno Kr�ger et al. [39].

Em regi�es tropicais e subtropicais t�m ocorrido um processo cont�nuo e acelerado de urbaniza��o e h�, portanto, desafio de se estudar os efeitos do clima no bem-estar e na sa�de de suas popula��es, que auxiliem na proposi��o de um planejamento urbano climaticamente orientado, considerando poss�veis mudan�as clim�ticas.

Silva e Ribeiro [40]estudaram interna��es hospitalares por doen�as respirat�rias em crian�as menores de 5 anos e em adultos acima de 60 anos e, por doen�as circulat�rias em adultos acima de 60 anos, residentes na regi�o sul/sudoeste de S�o Paulo, e suas poss�veis correla��es com dados clim�ticos de 2003 a 2007, medidos nas esta��es meteorol�gicas do Aeroporto de Congonhas e do IAG - USP . Os dados de interna��o do Sistema �nico de Sa�de (SUS) foram georeferenciados por C�digo de Endere�amento Postal (CEP) de resid�ncia e agregados por distrito (Ibirapuera, Moema, Vila Mariana, Santo Amaro, Campo Belo Socorro, Sa�de, Cursino, Sacom�, Jabaquara, Cidade Ademar, Pedreira, Campo Grande, Cidade Dutra). Foram feitas an�lises de associa��o estat�stica entre os dados de interna��o e as vari�veis clim�ticas (temperatura, umidade, amplitude t�rmica e �ndice de conforto) com o conjunto dos dados (14 distritos) e separados por perfil socioambiental. Dados de polui��o foram usados como controle. A polui��o constituiu um par�metro importante de risco �s interna��es hospitalares nas faixas et�rias e doen�as estudadas. Contudo, em algumas an�lises os par�metros clim�ticos (temperatura e amplitude t�rmica) ofereceram maior risco. De forma geral, as doen�as respirat�rias e circulat�rias estiveram associadas a maior risco com desconforto para o frio e com alta amplitude t�rmica di�ria. As doen�as circulat�rias, em adultos com mais de 60 anos, apresentaram maior risco de interna��es em distritos com pior perfil socioambiental e baixo �ndice de Desenvolvimento humano - IDH e revelaram-se associadas ao decr�scimo das  temperaturas m�nimas, decr�scimo do �ndice de conforto e aumento da temperatura m�xima. Os dias frios e de forte oscila��o t�rmica estiveram mais associados ao agravamento de doen�as do aparelho circulat�rio, no conjunto da regi�o. Para as doen�as respirat�rias em crian�as menores de 5 anos, houve associa��o estat�stica de forma homog�nea nos tr�s perfis socioambientais (melhor, intermedi�rio e pior),� e associa��o com desconforto por frio� e aumento na amplitude t�rmica. A polui��o apresentou maior risco nas �reas com melhor perfil socioambiental. A pesquisa apontou que condi��es atmosf�ricas urbanas podem ser agravantes da sa�de da popula��o, seja pela polui��o, seja por outros par�metros, como o desconforto t�rmico e as amplitudes t�rmicas di�rias.

Outra pesquisa de Silva e Ribeiro [41] mostrou que, embora a altera��o clim�tica nas cidades ocorra no n�vel da escala local, as diferencia��es na microescala � nos ambientes intraurbanos � criam condi��es mais ou menos favor�veis ao conforto clim�tico. Em favelas, foi verificado aumento da incid�ncia de doen�as, principalmente respirat�rias. Pesquisa de Oliveira et al. [42] mostrou taxas de interna��o hospitalar de crian�as mais elevadas, por pneumonia, broncopneumonia e bronquite aguda, na favela de Parais�polis, do que na m�dia do munic�pio de S�o Paulo.� Assim, Silva e Ribeiro estudaram, em �rea da favela Parais�polis, a influ�ncia do uso do solo nos par�metros microclim�ticos da atmosfera imediata. Foram selecionados, no interior da favela, pontos com largura de ruas diferente e um fora dela, onde foram instalados postos com miniabrigos aspirados e registradores digitais de temperatura e umidade [43].� A an�lise das temperaturas hor�rias do ar dos quatro pontos da favela de Parais�polis e em uma rua fora da favela, no bairro do Morumbi, foi realizada no per�odo de 18 de fevereiro a 31 de julho de 2003. A fim de verificar a distribui��o das temperaturas ao longo do dia, calcularam-se as temperaturas m�dias hor�rias considerando o conjunto sazonal dos dados hor�rios: o ver�o, de 18 de fevereiro a 31 de mar�o; o outono, de 01 de abril a 31 de maio e o inverno, de 01 de junho a 31 de julho. Os resultados apontaram que o uso e a ocupa��o do solo e o arruamento da favela consistiram em fatores diferenciadores das caracter�sticas t�rmicas. Nos ambientes abertos da favela, os contrastes t�rmicos foram mais acentuados, sobretudo nas esta��es mais frias � outono e inverno. Houve maior aquecimento diurno e maior resfriamento noturno. No espa�o mais fechado, houve atenua��o das temperaturas mais elevadas e mais baixas em rela��o aos microambientes da favela. As condi��es t�rmicas do Posto fora da favela foram atenuadas de dia e de noite, em todas esta��es do ano. Provavelmente a maior largura da rua, o maior espa�o entre as casas e a presen�a de uma grande massa verde - �rvores e jardins contribu�ram para as temperaturas mais amenas neste local.

Entretanto, como nos resultados encontrados nas cidades sob clima temperado, os impactos das temperaturas extremas no aumento da mortalidade, na cidade de S�o Paulo, mostraram-se contradit�rios. As pesquisas apontam ora o calor, ora o frio, como fator mais associado �s causas de mortes (cardiovascular e respirat�ria). Outras n�o apontaram o calor como fator relevante. Alguns estudos indicaram a faixa de 20 a 23 graus Celsius como temperatura limite acima da qual h� excesso de mortes[44].

O fator de exposi��o utilizado nos estudos, em geral, � a temperatura m�xima do ar e o �ndice de conforto utilizado � a Temperatura Efetiva (que considera temperatura e umidade). Os par�metros de polui��o foram inclu�dos nos modelos, com o objetivo de compara��o entre estes e as vari�veis meteorol�gicas. J� alguns estudos relacionam os eventos de mortalidade ou morbidade com as condi��es sin�pticas predominantes.

Ribeiro Sobral [45] estudou o impacto da ilha de calor urbana na mortalidade por doen�as respirat�rias e cardiovasculares em idosos e apontou uma rela��o entre maior risco de morte nas �reas onde a intensidade da ilha de calor � mais alta, mas o menor n�mero de mortes ocorreu no ver�o e n�o foi observado excesso de mortalidade em dias com temperaturas acima de 35�C. A autora considera que as diferen�as di�rias, como amplitude t�rmica ou oscila��es entre um dia e outro podem estar relacionadas ao excesso de mortes. A autora afirma que �h� indica��es de que o excesso de mortes est�, de certa forma, relacionado a anomalias t�rmicas, nas diversas esta��es do ano, de forma diferenciada�.

Gon�alves et al. [46] buscaram avaliar como as vari�veis ambientais (vari�veis meteorol�gicas, o �ndice de conforto Temperatura Efetiva (TE) e os poluentes SO2, CO, NO2 e PM10 e O3) afetam a variabilidade das doen�as cardiovasculares (CVD) em S�o Paulo.� Foi feita an�lise de s�rie temporal de 1996 a 2000, para popula��o maior de 65 anos. Os resultados mostraram claramente a varia��o sazonal nas taxas de mortalidade por CVD, as quais foram mais altas no inverno. O estudo apontou o tempo frio como condi��o de maior estresse, em que ocorreram mais mortes em S�o Paulo em rela��o ao tempo quente. Contudo, a maioria das mortes ocorreu sob condi��es confort�veis de tempo. O estudo concluiu que o risco de morte por CVD devido ao frio � prevalecente na cidade. Foi apontada a temperatura aparente (TE) de 22� C como limite para o aumento no n�mero de mortes, e um pequeno aumento quando a temperatura efetiva (TE) � maior do que 30�C. Uma estrutura de defasagem de 3 dias foi encontrada, em rela��o aos poluentes e,� exce��o do O3, os demais apresentaram associa��o positiva em rela��o �s mortes por CVD, embora menos significante estatisticamente.

Gon�alves et al. [47] examinaram o papel do tempo e dos poluentes atmosf�ricos no aumento da morbidade respirat�ria, durante o ver�o de 1992/1993 e 1993/1994, em S�o Paulo. Foram utilizados dados di�rios de admiss�o respirat�ria de crian�as menores de 13 anos em 80 hospitais p�blicos. As vari�veis de polui��o utilizada foram PM10, O3, e SO2, temperatura m�dia, densidade do vapor de �gua, e radia��o solar.� Foi aplicada m�dia m�vel de 3 dias para as vari�veis meteorol�gicas e para os poluentes. Foi observado aumento da morbidade respirat�ria em associa��o com o decr�scimo da densidade de vapor de �gua e temperatura. Os resultados indicaram que, durante um ver�o com pequenos contrastes na temperatura e press�o do vapor, a rela��o entre morbidade respirat�ria e polui��o do ar (principalmente O3) � mais observada (1992/1993). No entanto, sob condi��es de contraste sin�ptico, uma forte rela��o entre vari�veis atmosf�ricas (temperatura do ar e press�o do vapor) e morbidade respirat�ria pode ocorrer e o papel dos poluentes � minimizado ou n�o � claro. A investiga��o sugere a exist�ncia de uma rela��o complexa e possivelmente n�o linear que pode variar de um ver�o para o outro.

Um estudo conduzido por McMichael et al., em 12 cidades de pa�ses com m�dio e baixo n�vel de desenvolvimento econ�mico ao redor do mundo (�sia, Am�rica, Europa, �frica) � �ISOTHURM� project, avaliou os impactos dos extremos de temperatura na mortalidade. Os autores argumentam a necessidade de dimensionar a vulnerabilidade da popula��o residente nestes locais �s poss�veis mudan�as clim�ticas globais e de estender as pesquisas para melhorar a compreens�o do papel da adapta��o das popula��es. Ressaltam que as popula��es podem tornar-se menos sens�veis aos efeitos do calor devido ao desenvolvimento econ�mico, mas que o r�pido desenvolvimento sem planejamento pode ter efeitos adversos no saneamento, polui��o do ar e moradia e acrescentar maior vulnerabilidade no futuro. Melhorar a qualidade da moradia, acesso � tecnologia, compreender os aspectos da topografia local e do desenho urbano, bem como os fatores comportamentais, s�o aspectos apontados para melhorar a capacidade adaptativa nos climas atuais e futuros [[48]]. A referida pesquisa envolveu pesquisadores de v�rios pa�ses e descreveu a mortalidade por todas as causas (exceto causas externas), relacionada ao frio e ao calor. Mostrou que, tanto nas duas cidades brasileiras estudadas (S�o Paulo e Salvador), como nas outras cidades, h� associa��es positivas entre mortalidade e temperatura. Todas as cidades com temperaturas m�nimas baixas e alta amplitude t�rmica di�ria apresentaram larga flutua��o sazonal na mortalidade, com as mais altas taxas de morte ocorrendo em per�odos relativamente frios, exceto em Delhi (ocorreu logo ap�s o final das mon��es). Os dados sugerem que o calor contribuiu para a mortalidade por doen�a cardiovascular na maioria das cidades, e nas cidades europeias as mortes tamb�m se relacionaram ao frio. A mortalidade por doen�a respirat�ria aumentou com o calor em Bucareste, Sofia, Salvador e S�o Paulo, e com o frio no M�xico, S�o Paulo, Santiago e Cape Town. Foi avaliado o limite de temperatura em que h� aumento da mortalidade; em S�o Paulo o limite encontrado foi de 21� C � 23� C com aumento na mortalidade acima do limiar de calor (23� C). Para o frio, o impacto na mortalidade parece acumular por longo tempo e n�o houve evidencia clara de mortalidade em curto prazo. Foi observado que o padr�o de mortalidade relacionada � temperatura � influenciado por fatores clim�ticos e n�o clim�ticos [48].

Bell et al. [49] examinaram a vulnerabilidade da mortalidade relacionada ao calor em tr�s cidades da Am�rica Latina: S�o Paulo, Brasil; Santiago, Chile; e Cidade do M�xico, M�xico, de 1998 a 2002. Foi aplicado desenho epidemiol�gico de caso-controle para estimar a exposi��o-resposta n�o linear das cidades espec�ficas e a rela��o do tempo meteorol�gico e o risco da mortalidade total, cardiovascular e respirat�ria. Foi investigada a estrutura de defasagem da exposi��o e a suscetibilidade da mortalidade por sexo, idade e n�vel educacional. Os par�metros meteorol�gicos utilizados foram a Temperatura Equivalente (Temperatura e Umidade); os poluentes PM10 e O3. Altas temperaturas foram associadas com o risco de mortalidade nas cidades da Am�rica Latina estudadas, por�m com natureza de associa��o diferente entre as cidades. Os resultados apontaram o alto risco de mortalidade relacionada ao calor para o grupo et�rio de 65 e mais anos, apesar de a vulnerabilidade por sexo e educa��o ser diferente entre as cidades. Em todas as cidades, mais mortes foram atribu�das �s causas cardiovasculares e respirat�rias.� O limite de temperatura aparente m�dia acima da qual ocorrem mais mortes foi de 17,6 e 20,9o C para Santiago, 25,0 e 28,0o C para S�o Paulo e 16,3 e 18,3oC para a cidade do M�xico. S�o Paulo apresentou as seguintes caracter�sticas: maior aumento no risco da mortalidade por unidade de aumento da temperatura; maior impacto no grupo de menor escolaridade, ou seja, forte associa��o para aqueles com educa��o prim�ria, com indica��o de uma associa��o para mulheres com n�vel universit�rio, mas com pouca evid�ncia para homens com esse n�vel educacional; o mais alto valor de temperatura m�nima sob a qual o risco de morte aumenta.

Gouveia et al[50] realizaram um estudo relacionando as diferen�as socioecon�micas, mortalidade e temperatura na cidade de S�o Paulo. A pesquisa considerou dados di�rios de mortes por diferentes causas (exceto mortes violentas), dados di�rios de temperatura no per�odo de 1991-1994 e as diferen�as socioecon�micas. Foi observado aumento na mortalidade quando houve eleva��o de temperatura acima e queda abaixo do limite de 20� C. Os grupos mais afetados foram os de crian�as e de idosos. O estudo n�o encontrou diferen�as significativas nos estratos sociais, mas os autores consideraram que os resultados podem ter sido obscurecidos pelo fato de a pesquisa ter considerado os distritos e que estes s�o grandes e heterog�neos.

Cardoso [51] conduziu dois estudos epidemiol�gicos (caso-controle e coorte) que associaram o microclima do ambiente interno das resid�ncias e as doen�as respirat�rias. Ambos os estudos mostraram que a amplitude t�rmica e a umidade do ambiente interno relacionam-se � maior incid�ncia das doen�as respirat�rias. Para cada 1� C de aumento na amplitude t�rmica interna di�ria foi associado um aumento de cerca de 6%, no primeiro estudo, e de 9%, no segundo estudo, na incid�ncia de doen�a respirat�ria do trato inferior em crian�as pequenas. Essas condi��es foram encontradas em resid�ncias de constru��es prec�rias, evidenciando que estas n�o protegem os habitantes dos efeitos clim�ticos externos.

Nedel [52] avaliou o conforto t�rmico no interior das resid�ncias e as rela��es existentes entre vari�veis meteorol�gicas, os tipos construtivos e os problemas respirat�rios, em crian�as rec�m-nascidas, na cidade de S�o Paulo, no per�odo de janeiro de 2003 a julho de 2006. O autor utilizou o �ndice de conforto � Temperatura Efetiva (TE). O autor aponta que tanto o aspecto construtivo, quanto a localiza��o geogr�fica (microclima) t�m um papel importante no aparecimento de chiado nas crian�as. As crian�as de resid�ncias com deficientes estruturas construtivas apresentam os maiores problemas de chiado. O estudo tamb�m aponta o elevado grau de umidade interna como fator prejudicial � sa�de infantil. Ao avaliar as condi��es externas, o estudo mostra que o aparecimento do problema pode ocorrer no mesmo dia em que a temperatura externa cai ou, em m�dia de dois dias, quando a resid�ncia tem melhor isolamento t�rmico. A polui��o externa tamb�m mostrou ser um fator importante, pois dois epis�dios de chiado ocorreram em situa��es de altas concentra��es dos poluentes atmosf�ricos sobre S�o Paulo. Houve concord�ncia dos dados de temperatura e conforto t�rmico interno e externo.

Tamb�m em outras cidades do Brasil, os estudos mostraram impacto na sa�de da popula��o decorrente de diferentes condi��es atmosf�ricas.

Pitton e Domingos [53] estudaram as rela��es entre crises hipertensivas e tipos de tempo segundo interpreta��o da circula��o atmosf�rica regional a partir de imagens de sat�lite e cartas sin�ticas nos residentes urbanos de Santa Gertrudes, SP, entre 1999 e 2001. Os dados climatol�gicos locais utilizados foram: press�o atmosf�rica, umidade relativa, temperatura do ar e precipita��o durante o per�odo. Foram investigados dados de morbidade de hipertensos obtidos no Centro de Sa�de de Santa Gertrudes. As autoras conclu�ram que os dias com maior n�mero de crises hipertensivas estiveram relacionados �s chuvas isoladas ou aos longos per�odos de seca, �s maiores amplitudes t�rmicas, ou �s mudan�as bruscas do tempo atmosf�rico e aos dias secos, ou seja, com baixos valores de umidade relativa.

Botelho et al. [54] estudaram a influ�ncia das vari�veis meteorol�gicas e dos per�odos clim�ticos (seco ou chuvoso) nas hospitaliza��es de crian�as menores de 5 anos com problemas respirat�rios. O estudo avaliou os prontu�rios do Pronto Socorro de Cuiab� (PSMC), Mato Grosso, Brasil, no per�odo de janeiro a dezembro de 1999.� As vari�veis meteorol�gicas foram m�dias mensais de temperaturas m�dia, m�ximas e m�nimas, umidade relativa e focos de calor. Considerou-se o per�odo seco (maio-outubro) e o per�odo chuvoso (novembro-abril).� A an�lise estat�stica dos dados foi feita com testes do qui-quadrado, ANOVA e Krustal-Wallis.� A taxa de hospitaliza��o por IRA � infec��o respirat�ria aguda encontrada, neste estudo, foi cerca de tr�s a quatro vezes superior � de outros resultados apontados na literatura. Os resultados analisados permitiram concluir que a preval�ncia da IRA em crian�as menores de cinco anos atendidas no PSMC � alta e a sua gravidade est� associada ao per�odo seco do ano e � baixa umidade relativa do ar e � maior necessidade de tratamento hospitalar nas crian�as.

Castro [55] utilizou a abordagem r�tmica para a associa��o das patologias do aparelho respirat�rio e os tipos de tempo no inverno, em Rio Claro, SP, Brasil. Foram usadas as vari�veis meteorol�gicas e de polui��o do ar e dados de morbidade, dos invernos de 1995 a 1997. A an�lise dos dados foi feita a partir de estat�stica descritiva, elabora��o de gr�ficos e cartas.� O estudo mostra que houve correla��o entre temperaturas m�dias mensais e �bitos por IRA, em Rio Claro. Observou-se que em temperaturas abaixo de 20-21� C h� numero mais elevado de mortes. A estabilidade causada pelas massas de ar polar tropicalizada (MPT) e tropical tropicalizada (MPT) e tropical atl�ntica (MTA) � exacerbou a morbidade e tamb�m a mortalidade por afec��es respirat�rias. O autor ressalta que a an�lise r�tmica permitiu a representa��o conjunta dos elementos do clima: a varia��o e a representa��o di�ria dos par�metros meteorol�gicos e da circula��o atmosf�rica; a intera��o com espa�o urbanizado (topografia, uso do solo, distribui��o espacial das ind�strias e tr�fego de ve�culos); a distribui��o espacial das doen�as respirat�rias; e a an�lise espa�o-temporal relacionando os estados atmosf�ricos com a incid�ncia de morbidade.

Souza [56] estudou a associa��o entre as vari�veis meteorol�gicas e interna��es na �rea urbana de Presidente Prudente, no per�odo de 2000 a 2005. A autora utilizou a metodologia r�tmica na an�lise dos dados meteorol�gicos e associa��o com as interna��es hospitalares das doen�as respirat�rias. A an�lise dos dados mensais mostrou correla��es entre as Autoriza��es de Interna��o Hospitalar - AIHs e dados meteorol�gicos. A autora ressalta que per�odos de estiagem prolongada, oscila��es e quedas de temperatura e umidade relativa, na maioria das vezes, abaixo de 60%, estiveram presentes nos momentos em que houve aumento do n�mero de casos de interna��o por agravos respirat�rios. Os sistemas frontais e sua instabilidade atmosf�rica, com o aumento dos ventos e das pancadas de chuvas, seriam um �timo �purificador� do ar instalado no ambiente urbano. Ocorreu diminui��o de casos nos per�odos em que sua atua��o esteve presente.

Barros [57] estudou a ocorr�ncia de doen�as respirat�rias e os tipos de tempo, utilizando a metodologia r�tmica, na cidade de Bras�lia-DF. A autora aponta que o aumento nos atendimentos em pronto-socorro por doen�as respirat�rias ocorrem quando h� diminui��o da umidade e da temperatura, bem como quando h� aumento na amplitude t�rmica, condi��es t�picas no outono e inverno quando h� ocorr�ncia de tipos de tempo seco.

Em modelo de estudo epidemiol�gico de coorte, Gonz�les et al.[58] avaliaram a rela��o entre a sazonalidade do nascimento e dois grupos de desfechos: hospitaliza��es por doen�as respirat�rias no per�odo pr�-escolar e diagn�stico de asma na vida adulta, em indiv�duos pertencentes a uma coorte na cidade de Pelotas, RS, Brasil (1982-2005). Foram avaliadas 5.914 crian�as nascidas nos tr�s hospitais da regi�o urbana em 1982, correspondendo a 99,2% de todos os nascimentos acontecidos no munic�pio. As m�es foram entrevistadas e suas crian�as examinadas no ano de nascimento e acompanhadas, posteriormente, em v�rias ocasi�es at� o ano de 2005. Os dados de temperatura m�dia di�ria foram obtidos nos registros do Centro de Pesquisas e Previs�es Meteorol�gicas da UFPel. Foram analisados cinco diferentes modelos com tercis de temperatura m�dia ambiental no(s): terceiro trimestre de gesta��o, dia do nascimento, primeiro m�s, tr�s primeiros meses e seis primeiros meses de vida. A temperatura m�dia nos seis primeiros meses de vida apresentou maior associa��o nas an�lises. Como vari�veis dependentes, foram consideradas as hospitaliza��es por doen�as respirat�rias no per�odo pr�-escolar e diagn�stico de asma na vida adulta. De 1984, foi utilizado o relato materno das hospitaliza��es da crian�a por pneumonia alguma vez na vida. De 1986, foi obtido o registro das hospitaliza��es por pneumonia e tamb�m por asma ou �bronquite� no �ltimo ano tamb�m relatado pela m�e da crian�a. Os autores destacam tr�s resultados principais: houve maior frequ�ncia de hospitaliza��es por pneumonia nos dois primeiros anos de vida e de hospitaliza��es por asma/ �bronquite� aos quatro anos, entre as crian�as que nasceram entre abril-junho (meses anteriores ao inverno). Em ambos os casos, o risco foi maior tamb�m entre crian�as que viveram os seus seis primeiros meses de vida em temperaturas ambientais mais frias. Para hospitaliza��es por pneumonia aos quatro anos, n�o houve um padr�o claro quanto � sazonalidade ao nascer; houve modifica��o do efeito sazonal conforme a renda familiar, sendo a variabilidade maior entre crian�as pertencentes ao estrato mais rico do que ao mais pobre. Por outro lado, n�o houve associa��o entre sazonalidade ao nascer e vari�veis relacionadas � asma na idade adulta. No entanto, as hospitaliza��es foram mais frequentes entre crian�as pobres, que seriam mais afetadas pelo frio.

Estudo de Sette et al. [59] analisou a rela��o das doen�as respirat�rias na �rea urbana de Londrina, Paran� com o conforto t�rmico. O �ndice PET (Temperatura Fisiol�gica Equivalente �C) foi calculado com o software Rayman vers�o 2.0, utilizando-se os dados di�rios de temperatura m�dia do ar, umidade relativa, velocidade m�dia do vento (m/s) e radia��o global (MJ/m2). A popula��o estudada constituiu-se de crian�as menores de 9 anos e idosos acima de 60. Os dados de morbidade foram obtidos a partir das autoriza��es de interna��es hospitalares do Datasus, nos anos de 2006, 2007, 2008 e 2009. Foi usado Modelo de Regress�o Log�stica para estudar a associa��o. Os resultados indicaram que na maior parte do tempo Londrina encontra-se dentro da faixa de conforto (18�C � 26�C) e sem estresse t�rmico.� No outono, inverno e in�cio da primavera ocorrem, com frequ�ncia, �ndices inferiores a 18�C (pouco frio � leve estresse de frio) e alta incid�ncia de doen�as respirat�rias, especialmente em crian�as.� A partir de meados da primavera e ver�o aparecem �ndices maiores de 26�C (Pouco calor � leve estresse de calor), os quais n�o t�m tanta influ�ncia nas referidas doen�as. A associa��o estat�stica (Modelo de Regress�o Log�stica), entre conforto t�rmico e interna��es hospitalares por doen�as respirat�rias apresentou forte signific�ncia (p< 0,05), especialmente para a estrutura de defasagem de dois dias.

Alguns estudos realizados em Portugal

Algumas evid�ncias apresentadas, em 1997, pelo Eurowinter Group tinham sido apresentadas por Pinheiro [60], atrav�s do estudo sobre a varia��o da mortalidade ao longo do ano e a sua rela��o com vari�veis clim�ticas em Portugal. O autor verificou associa��o estat�stica entre a temperatura m�dia mensal e a varia��o mensal de mortalidade, identificando ainda maior vulnerabilidade no grupo et�rio com mais 65 anos.

Alguns anos mais tarde, Freire [61] estudou o clima de Portugal em termos de conforto e desconforto humano. Tendo desenvolvido uma classifica��o bioclim�tica, verificou a exist�ncia de uma rela��o forte entre a varia��o do conforto bioclim�tico e o aumento da mortalidade, quer mensal quer anual, por doen�as cardiovasculares, respirat�rias e morte por suic�dio.

Utilizando fontes de dados e m�todos diferentes, Alcoforado [62] desenvolveu um estudo na cidade de Lisboa, avaliando a varia��o temporal do n�mero de crises de dispneia e a variabilidade do tempo atmosf�rico, no per�odo de 1988/1989. Foi encontrada forte correla��o entre o n�mero de admiss�es nos servi�os de urg�ncias e a temperatura dos tr�s dias anteriores �quele em que o paciente recorreu aos Servi�os Hospitalares. A diminui��o da temperatura provocou o aumento das admiss�es. As correla��es semanais ou de grupos de tr�s dias foram mais fortes do que as correla��es estabelecidas em n�vel di�rio. O estudo sazonal mostrou correla��o forte (e negativa) entre a temperatura (sobretudo a m�nima) e o n�mero de casos urgentes tratados no Hospital, durante o Outono, o Inverno e a Primavera. No entanto, no Ver�o, as rela��es n�o foram evidentes. A correla��o com as precipita��es n�o foi significativa. A avalia��o em rela��o � condi��o sin�ptica mostrou frequ�ncias relativas mais elevadas a duas situa��es sin�pticas completamente diferentes: tanto durante a ocorr�ncia de situa��es anticicl�nicas est�veis, com ventos fracos continentais, como durante situa��es perturbadas de Norte. Na Primavera e no Ver�o surgiu, frequentemente, agudiza��o dos problemas respirat�rios durante situa��es de fluxo perturbado de Norte, embora o n�mero de pacientes tenha sido relativamente elevado em certas situa��es anticicl�nicas. A correla��o com o estado do tempo mostrou que o aumento das crises de asma � proporcionalmente mais elevado por ventos fracos de Leste e Nordeste, ventos fortes de Norte e tamb�m em dias de nebulosidade forte, associada aos ventos de quadrante Este. No entanto, a rela��o mais forte diz respeito � amplitude t�rmica diurna, diretamente proporcional ao n�mero de casos de crises de asma. Os dias de bom tempo, com temperaturas elevadas de dia e muito baixas de noite (a que correspondem grandes amplitudes t�rmicas diurnas), ocorrem em situa��es anticicl�nicas est�veis, em que existem condi��es para a acumula��o de al�rgenos junto ao solo, sua inala��o por indiv�duos sens�veis e, consequentemente, desencadeamento de crises de asma.

A associa��o entre o clima e a sa�de foi, tamb�m, analisada na cidade de Lisboa, utilizando como resultado os internamentos hospitalares [63]. �Os autores exploraram a rela��o entre temperatura, umidade relativa e poluentes com os internamentos hospitalares, atrav�s de testes param�tricos de Pearson. Verificaram a exist�ncia de correla��es estatisticamente significativas (p<0.001) entre os internamentos hospitalares e a temperatura, sendo a rela��o mais forte para as doen�as do aparelho respirat�rio e circulat�rio.

Alguns anos mais tarde outros autores [64] estudaram a rela��o entre a ocorr�ncia de epis�dios de frio e os internamentos em excesso por Doen�a Pulmonar Obstrutiva Cr�nica (DPOC) na �rea Metropolitana do Porto. Os autores calcularam os internamentos em excesso nos per�odos que antecederam e que se seguiram �s vagas de frio, verificando que existe uma defasagem de pelo menos duas semanas entre a ocorr�ncia das vagas de frio e o aumento de internamentos por DPOC. Identificaram, ainda, que a persist�ncia de temperaturas baixas (Tmin ≤5�C) por per�odos de pelo menos uma semana pode ser mais significativa para o aumento da morbilidade por DPOC do que a presen�a de temperaturas muito baixas por per�odos muito curtos (Tmin ≤ 1.6�C).

Existe evid�ncia cientifica entre a sazonalidade e periodicidades na morbidade hospitalar, n�o s� nas �reas metropolitanas com em outras �reas geogr�ficas de Portugal. Nogueira et al. [65] analisaram o per�odo entre 1998 e 2003. Recorrendo �s s�ries de Fourier e ao teste de Priestley, os autores identificaram as periodicidades com contributo substancial e as respectivas signific�ncias estat�sticas. Verificaram que existe uma sazonalidade incontorn�vel no internamento hospitalar. A maioria das causas revelou um pico durante o inverno; um grande n�mero de causas apresentou evid�ncia de valores elevados de internamentos durante o ver�o, seguido muito pr�ximo pela primavera. Por fim, o outono foi a esta��o do ano que menos contribuiu para a explica��o do padr�o sazonal dos internamentos hospitalares.

Ainda em Portugal, Vasconcelos[66] estudou a exposi��o ao frio enquanto fator de risco para os internamentos hospitalares por doen�a cardiovascular em Portugal. Avaliou o impacto do frio nos internamentos por enfarte agudo do mioc�rdio, aplicando t�cnicas de an�lise temporal e considerou as condi��es de exposi��o ao frio de pacientes internados com s�ndroma coron�ria aguda em quatro hospitais de Portugal Continental. Concluiu que os internamentos di�rios aumentavam com a descida da temperatura e identificou a exist�ncia de v�rios par�metros de vulnerabilidade, tanto no interior das habita��es como nos comportamentos em ambiente exterior. Cerca de metade da popula��o inquirida (42%) n�o possu�a nenhum tipo de equipamento para aquecimento do ar e aproximadamente um quarto da que possu�a (26%) n�o o costumava ligar durante o Inverno. Foi calculado um �ndice da qualidade da habita��o e identificado que 74% da popula��o inquirida residia em habita��es vulner�veis.

O trabalho desenvolvido por Vasconcelos et al.[67] permitiu estimar, tanto para Lisboa como para o Porto, que o frio per si, isto �, retirando o efeito de outras vari�veis explicativas modificadoras ou de confundimento,contribui para o aumento dos internamentos di�rios por enfarte do mioc�rdio, podendo em Lisboa representar at� 2,2% de aumento di�rio e no Porto de 1,6% por cada grau que o PET desce. Estes resultados foram poss�veis na medida em que foram aplicados m�todos de regress�o n�o param�tricos, nomeadamente os modelos aditivos generalizados (GAM), com controle de fatores explicativos modificadores e de confundimento para estimar o contributo da sensa��o de frio (PET) durante o inverno no aumento de internamentos por enfarte do mioc�rdio. A modela��o foi aplicada nas duas cidades para diferentes grupos et�rios e permitiu que fossem incorporados no modelo dados que podem modificar a rela��o entre a vari�vel explicativa de interesse e a vari�vel resposta, tais como poluentes atmosf�ricos, os internamentos por gripe ou pneumonia, e outros aspectos ambientais, como seja o arrefecimento do ar e os dias classificados como dias frios. Para al�m destes, foi tamb�m incorporada informa��o que serviu de controlo dos aspectos temporais, como seja a tend�ncia da s�rie, os dias de semana e os feriados. O estudo identificou uma associa��o negativa muito significativa (sempre superior a 0,001) entre o n�mero di�rio de internamentos por EAM durante os per�odos de Inverno em Portugal e o PET. De fato, o PET apresentou sempre uma rela��o negativa muito significativa com os internamentos, revelando o contributo dos valores mais baixos de PET no aumento dos internamentos, independentemente da �rea geogr�fica e do grupo populacional testado.

Na sequ�ncia, outros autores [68] analisaram o aumento sazonal de internamentos urgentes por doen�as cardiovasculares durante o inverno em Portugal, no per�odo entre 2000 a 2010. Calcularam o �ndice de internamentos em excesso no inverno, com os respetivos intervalos de confian�a. Verificaram que o �ndice de excesso de internamentos era 11,4% em Portugal Continental, todavia com varia��es geogr�ficas que oscilavam entre 3% e 17%.

� semelhan�a do que tinha sido considerada em 1997, pelo Eurowinter Group, a mortalidade relacionada ao frio constitui um importante problema de sa�de p�blica em Portugal e este fato n�o tem merecido a aten��o devida pelas autoridades de sa�de.

Na verdade, os epis�dios de onda de calor t�m atra�do uma maior aten��o das Autoridades de Sa�de, principalmente depois dos efeitos da onda de calor de 2003.

Calado et al. [69] estimaram o excesso e �bitos associados � onda de calor de 2003 em Portugal, comparando o n�mero de �bitos observados durante a onda de calor e o n�mero que seria esperado caso a popula��o tivesse estado exposta �s taxas de mortalidade m�dias verificadas no bi�nio 2000-2001, durante o mesmo per�odo. Os �bitos esperados foram estimados com ajustamento para a idade. Verificaram que em Portugal o n�mero de �bitos observados foi superior ao esperado em todos os dias do per�odo da onda de calor, e excesso global foi estimado em 1953 �bitos (excesso relativo de 43%), dos quais 1317 (61%) ocorreram no sexo feminino e 1742 no grupo de 75 e + anos (89%). Os maiores aumentos absolutos do n�mero de �bitos verificaram-se nas doen�as dos aparelhos circulat�rio, respirat�rio e no conjunto das neoplasias malignas. Os maiores aumentos relativos foram registrados nas mortes por golpe de calor, desidrata��o e outros dist�rbios metab�licos.

Ap�s este estudo, outros se lhe seguiram, dando destaque ao trabalho desenvolvido por Nogueira e Paix�o (2008), no Instituto Nacional de Sa�de Dr. Ricardo Jorge, no �mbito do Observat�rio Nacional de Sa�de de Portugal. O objetivo foi atualizar o modelo ICARO (Sistema de Vigil�ncia das Ondas de Calor, desde 1999) e contribuir para aumentar o conhecimento do mecanismo e impacto das ondas de calor na mortalidade.

Posteriormente, Almeida et al. [70]avaliaram os efeitos de um �ndice t�rmico na varia��o da mortalidade nas duas cidades maiores de Portugal, durante os meses mais quentes do ano. Para isso, modelaram a rela��o entre a temperatura m�dia aparente e a mortalidade di�ria durante o Ver�o nas �reas Metropolitanas de Lisboa e do Porto. Foram utilizados modelos generalizados aditivos ajustados para o dia da semana e esta��o. Os autores puderem concluir que, em Lisboa, aumentos de 1�C na temperatura aparente estavam associados a aumentos de 2.1% (95% CI: 1.6, 2.5), 2.4% (95% CI: 1.7, 3.1) e 1,7% (95% CI: 0.1, 3.4), respectivamente na mortalidade por todas as causas, cardiovascular e respirat�ria. No Porto, a mortalidade aumenta 1,5% (95% CI: 1.0, 1.9), 2,1% (95% CI: 1.3, 2.9) e 2,7% (95% CI: 1.2, 4.3), respectivamente. Este estudo identificou que a mortalidade aumenta com a temperatura mesmo sem a exist�ncia de temperaturas extremas. Em ambas as cidades, o aumento da mortalidade devido ao calor foi sempre maior para a popula��o idosa.

Na �rea Metropolitana do Porto, Monteiro et al. [71] estudaram os impactos da onda de calor de 2006, comparando a mortalidade e a morbilidade observada com aquela que seria esperada caso n�o se tivesse verificado onda de calor. Verificaram que durante a onda de calor o excesso de mortalidade por todas as causas e a morbilidade por doen�as respirat�rias, pneumonia e doen�a pulmonar obstrutiva cr�nica tiveram aumentos estatisticamente significativos (p < 0.001), tanto para a popula��o geral como para o grupo de 75 e mais anos.

No sentido de minimizar os efeitos do desconforto t�rmico na sa�de das popula��es t�m sido desenvolvidos estudos que possibilitam identificar o contributo do planejamento do territ�rio na sa�de da popula��o. Para isso t�m contribu�do alguns trabalhos, destacando o de Vasconcelos e Vieira [[72]] que revela o forte contributo dos espa�os verdes para o conforto bioclim�tico na Amadora (cidade localizada na �rea Metropolitana de Lisboa) atrav�s da compara��o entre as temperaturas recolhidas no principal jardim da cidade e nas �reas urbanas envolventes. Verificaram que os espa�os verdes da Amadora desempenham um papel importante na melhoria do clima urbano, tendo sido associados � atenua��o da tend�ncia de temperatura registrada na �rea envolvente, contribuindo deste modo para a melhoria do ambiente biof�sico da Amadora.

Considera��es finais

Esses estudos mostram a diversidade de metodologias e t�cnicas utilizadas na investiga��o de clima e sa�de em diferentes regi�es do mundo, em �reas urbanas de diferentes portes. As associa��es entre eventos clim�ticos e doen�as ocorreram em mais diversas latitudes e pa�ses, mas variaram em intensidade, dependendo do m�todo utilizado ou das caracter�sticas do clima do local estudado. A urbaniza��o, em geral, foi considerada um fator importante para explicar altera��es clim�ticas com impacto no excesso de mortes ou de adoecimento. O c�lculo do excesso de mortalidade tem sido apontado como mais importante do que o n�mero absoluto para explicar a associa��o entre os par�metros clim�ticos e a ocorr�ncia das mortes.

Os dados utilizados em grande parte dos estudos foram de mortes por todas as causas ou causas espec�ficas, como respirat�rias e circulat�rias relacionadas com os poss�veis impactos da atmosfera. Alguns estudos usam dados de morbidade, geralmente relacionada �s mesmas causas respirat�rias e circulat�rias. S� um estudo avaliou infec��es gastrointestinais e outro o suic�dio. N�o foram analisados estudos em que a influ�ncia da variabilidade do clima se dava sobre os vetores de doen�as. As faixas et�rias utilizadas nos estudos geralmente correspondem aos grupos de risco � crian�as e idosos. Poucos estudos de coorte e caso-controle foram utilizados numa an�lise prospectiva do impacto do clima sobre a sa�de, em que h� acompanhamento da condi��o de sa�de do indiv�duo participante da pesquisa.

Estudos conduzidos por ge�grafos de diferentes institui��es utilizam a metodologia de ritmo (tipos de tempo) [73], que avalia as condi��es di�rias das vari�veis meteorol�gicas associadas � condi��o sin�ptica, num esfor�o de considerar as condi��es atmosf�ricas de conjunto e os poss�veis efeitos � sa�de [74].

Os resultados apontam associa��o entre agravos � sa�de e as vari�veis atmosf�ricas, mostram, por�m, que a rela��o � complexa. As pesquisas apontam, tamb�m, a maior vulnerabilidade das popula��es pobres aos impactos atmosf�ricos negativos � frio ou calor, e confirmam maior risco para as faixas et�rias de idosos e crian�as. H� indica��es de que as habita��es prec�rias n�o protegem das condi��es adversas do ambiente atmosf�rico, levando a uma maior incid�ncia de doen�as.

Os resultados dos estudos relatados nesta revis�o podem contribuir para o melhor entendimento dos prov�veis impactos � sa�de decorrentes das mudan�as clim�ticas globais. Temperaturas excessivas de frio e de calor representam riscos � sa�de p�blica nas mais variadas latitudes e seus efeitos demandam a��es de profissionais de sa�de, uma vez que se prev� que os padr�es de tempo de inverno e ver�o se tornar�o mais inst�veis, com as mudan�as na temperatura global.

Tamb�m se preveem efeitos devastadores � sa�de de ondas de calor e de aumentos previstos na sua frequ�ncia, dura��o e severidade, com as mudan�as clim�ticas globais.

A compreens�o da natureza da vulnerabilidade da popula��o com respeito a temperaturas extremas � de essencial import�ncia, dado este potencial das mudan�as clim�ticas, com aumento das temperaturas e da frequ�ncia das ondas de calor e de frio.

Pesquisas que associam mortalidade e morbidade com variabilidades clim�ticas requerem n�o somente a fun��o exposi��o-resposta, mas informa��es em como essas associa��es diferem pela cidade, como a susceptibilidade difere na popula��o dentro da comunidade e como tais fatores podem mudar com o tempo. Estudos futuros da rela��o entre temperatura e sa�de, incluindo diferen�as na vulnerabilidade, nas v�rias regi�es, podem ajudar o esfor�o de direcionar a compreens�o dos efeitos do clima na sa�de humana e a mitig�-los.

O planejamento de cidades futuras ou de novos empreendimentos urbanos pode mitigar os efeitos globais relacionados �s mudan�as clim�ticas e aliviar os impactos de grandes concentra��es urbanas na sa�de humana. No entanto, ainda h� que se definir limites e condi��es microclim�ticas ideais para a sa�de, mas estrat�gias de sombreamento, inser��o de pra�as e �reas de vegeta��o, ado��o de fontes d��gua e lagos podem contribuir na mitiga��o de efeitos adversos[75].

Por outro lado, h� estrat�gias de adapta��o que podem ser implementadas em diferentes n�veis: individual, de edif�cio, de bairro para proteger as popula��es vulner�veis da mortalidade e da morbidade relacionadas ao frio e ao calor. Entretanto, h�, tamb�m, a necessidade de envolvimento de indiv�duos e comunidades em atividades educativas sobre adapta��o defensiva �s temperaturas extremas. As pesquisas futuras sobre adapta��o �s mudan�as clim�ticas devem incluir modelos de conforto t�rmico e dados epidemiol�gicos para avaliar e quantificar os impactos das estrat�gias de mitiga��o e adapta��o.

Agradecimento: Pesquisa recebeu financiamento Capes para bolsa sandu�che Doutorado de Edelci Nunes da Silva na Universidade de Coimbra. Helena Ribeiro conta com financiamento do CNPq Bolsa de Produtividade em Pesquisa 1B. Paula Santana agradece o contributo do Ricardo Almendra, bolseiro de Investiga��o da Funda��o para a Ci�ncia e Tecnologia na Universidade de Coimbra.�

Quais foram os valores das temperaturas médias encontradas por cada grupo em cada região quais aspectos foram considerados para definir a temperatura média regional?

O que são temperaturas médias mensais?

Como é a variação da temperatura média em cada uma das cidades?

É possível encontrar a temperatura média global com base nos dados coletados pelo grupo da sala porque quais pontos precisam ser considerados?