Exemplo de prontuário de enfermagem preenchido

A anotação de enfermagem é fundamental para a eficiência da prestação de serviços e dos cuidados à saúde, tendo em vista tratar-se do registro de informações referentes ao paciente, reunindo informações relevantes e particulares do enfermo.

Essa prática traz diversos benefícios para a equipe médica e o paciente, já que, por meio dela, é possível planejar a assistência que deve ser prestada, além de fornecer dados de forma organizada e resumida, que facilitam o mapeamento de intercorrências, garantem acerto e segurança do trabalho organizado.

Devido a essa importância, elaboramos este post para explicar para você como realizar uma boa anotação de enfermagem e assegurar toda a sua eficácia. Confira!

O que é a anotação de enfermagem?

Trata-se do registro de informações sobre o paciente, feito de forma cronológica, com a finalidade de apresentar a ordem de acontecimento dos fatos. Por meio dela, é possível averiguar a evolução do indivíduo, identificar alterações, monitorar a assistência prestada e avaliar os cuidados definidos.

Por que a anotação de enfermagem é responsabilidade legal dos profissionais?

O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) conta com uma ampla literatura a respeito da responsabilidade dos profissionais da enfermagem sobre o registro formal do prontuário do paciente, a exemplo da Resolução Cofen 311/ 2007 e da Resolução Cofen 358/2009.

Com base na legislação vigente, as anotações de enfermagem, que são consideradas dados para ensino e pesquisa na área, também servem como documento legal, por meio do qual é possível incriminar e defender, na Justiça, a equipe de enfermagem, sejam enfermeiros, sejam técnicos e auxiliares.

Qual é a diferença entre evolução e anotação de enfermagem?

Esta é uma dúvida bastante comum entre estudantes e até alguns profissionais da área da saúde: o que diferencia a evolução da anotação de enfermagem? Para responder a questão, deve-se considerar que a evolução representa um histórico das últimas 24 horas do estado do paciente, elaborada exclusivamente por enfermeiros.

Por outro lado, a anotação de enfermagem consta no documento sobre a evolução do paciente. No entanto, a anotação é realizada apenas pelos técnicos em enfermagem, em um hospital ou uma clínica médica.

Quais são os tipos de anotação de enfermagem?

Até aqui, você já sabe o que é e quais são as principais características da anotação de enfermagem. Mas existem diferentes tipos desse instrumento, no qual são descritas informações relevantes sobre o estado de saúde do paciente, como:

• administração de medicamentos;
• admissão do paciente;
• alta médica e hospitalar;
• classificação de risco;
• começo de plantão;
• cuidados com a pele;
• curativos;
• drenos;
• hemodiálises;
• óbito do paciente;
• transferências, entre outros.

O que considerar ao escrever diferentes tipos de anotação de enfermagem?

As características da anotação de enfermagem, que registra as informações sobre o paciente em uma unidade de saúde, mudam conforme o tipo e a finalidade do documento. Por isso, explicamos o que você deve considerar ao informar sobre a admissão e a alta de pacientes em hospitais e clínicas. Confira!

Admissão

A anotação de enfermagem do tipo admissão deve registrar todas as informações a respeito da entrada do paciente no hospital ou na clínica, quando se inicia o processo, para garantir um atendimento adequado para a pessoa.

Dessa forma, o documento informa sobre a procedência do enfermo e registra se ele chegou até a unidade de saúde com algum acompanhante (mãe, pai, filho, amigo etc.). Depois, descreve-se quais são as condições gerais da admissão (se há lesões no corpo, queixas, hematomas, sangramento etc.), o uso de medicamento controlado (com tipo, dosagem e frequência) e a presença de vícios.

Por fim, o profissional deve escrever se o paciente tem alergia a alguma substância ou algum produto, os sinais vitais (com PA, temperatura, respiração, pulso e dor), identificar a quem foram destinados os pertences da pessoa e registrar as normas institucionais, com demais orientações repassadas ao enfermo e aos acompanhantes.

Alta

A alta ocorre quando é concluída a assistência médica e hospitalar ao paciente, por óbito, chamada alta celestial, por transferência para outra unidade de saúde ou para o tratamento em casa.

Para tanto, devem constar, nesse tipo de anotação de enfermagem, informações como a data e o horário da alta, as condições de saída da pessoa, os procedimentos prescritos pela equipe médica, a entrega de pertences ao paciente ou ao acompanhante e as orientações para transporte do paciente até o domicílio ou outra unidade de saúde.

Como fazer uma boa anotação de enfermagem?

Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN. Além disso, deve constar no documento a observação e o registro de como o paciente chegou até a clínica ou o hospital (de onde veio, se tem acompanhante, se está em condições de locomoção).

Por outro lado, é necessário registrar as condições gerais do paciente (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais) e informar se foram feitas orientações à pessoa, como o horário para coleta de exames e a necessidade de jejum.

Por fim, o profissional deve descrever, na anotação de enfermagem, os dados do exame físico, quando realizado na pessoa sob cuidados da equipe, e informar os cuidados executados e as possíveis intercorrências em relação àquela internação.

Checklist para uma anotação de enfermagem eficaz

A anotação de enfermagem deve conter as seguintes informações:

• data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN;
• observação e registro de como o paciente chegou (de onde veio, se tem acompanhante, condições de locomoção);
• condições gerais (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais);
• orientações feitas ao paciente (coleta de exames, jejum etc.);
• dados do exame físico;
• cuidados executados;
• intercorrências.

Quais são as regras para realizar a anotação de enfermagem?

Podemos compreender, em geral, que a anotação de enfermagem está ligada aos cuidados paliativos e assistenciais prestados, sintomas e sinais dos pacientes, variações e respostas dos enfermos às práticas executadas na unidade de saúde.

Como já foi dito, a anotação é uma responsabilidade dos profissionais de enfermagem. Essa medida respalda tanto quem realiza os cuidados quanto os pacientes que têm o direito à saúde garantidos em lei. Por meio dela, é possível avaliar as práticas adotadas e implementar melhorias para aperfeiçoar a assistência. Isso é primordial para a valorização profissional e para a realização de cuidados seguros aos necessitados.

Em todo caso, é preciso seguir algumas regras na hora de definir a anotação de enfermagem:

• realizar as anotações logo após os cuidados prestados;
• não pode haver rasuras, linhas em branco ou espaços;
• não é permitido utilizar lápis ou passar corretivo líquido;
• precisam ser completas, legíveis, claras e cronológicas;
• sempre conter observações dos cuidados de rotina e específicos;
• constar resposta do paciente aos cuidados prescritos, sinais e sintomas observados;
• dar preferência à descrição de características, como quantidade (ml, l), forma, coloração, tamanho (cm, mm etc.);
• evitar termos que deem conotação de valor (muito, pouco, bem, mal);
• conter somente abreviaturas estabelecidas em literatura.

A anotação de enfermagem, quando feita da forma correta, representa uma base importante para a compreensão das necessidades do paciente e uma assistência mais qualificada e eficaz. Quanto mais responsável o profissional for, ao realizar o documento, mais ele contribuirá para o planejamento de cuidados e o sucesso no tratamento daqueles que precisam.

Quer aprender um pouco mais sobre a rotina da equipe de enfermagem? Então, aprenda, agora mesmo, a elaborar uma ótima anotação de enfermagem!

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