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Para dar diagnóstico de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) basicamente tenho que ter um QRS > ou = a 120 ms e complexo predominantemente negativo em V1, certo? Na verdade não é tão simples assim. Há vários critérios a serem preenchidos para dizermos que um pcte tem BRE clássico. A tabela abaixo foi retirada do nosso Manual de Eletrocardiografia Cardiopapers e é baseada nas III diretrizes de ECG da SBC.
No livro nós colocamos imagens detalhadas de praticamente todos os critérios. Exemplo:
Curiosidade: o eixo do QRS no pcte com BRE costuma ser fisiológico (entre -30 e + 60 graus). Ou seja, BRE isoladamente não deve justificar um desvio de eixo para a esquerda.
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Sobre o autor
Eduardo Lapa
Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC
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5 anos atrás 3700 Views
Todos nós já sabemos identificar os distúrbios da condução intraventricular e, mais especificamente os bloqueios de ramos esquerdo e direito. Se você ainda não conferiu esses temas, clique aqui.
Em muitos casos, são alterações relacionadas a uma série de patologias como doença arterial coronariana, valvopatias, entre outros (clique aqui para saber mais).
O bloqueio de ramo alternante (BRA) é uma forma não usual de apresentação de doença do sistema de condução intraventricular. Nela, é possível observar a alternância dos padrões eletrocardiográficos relacionados ao bloqueio de ramo direito e esquerdo no mesmo traçado. Vamos relembrar quais são?
Figura 1: Padrão de bloqueio de ramo direito – morfologia rsR’ em V1 e qRs em V6, evidenciando o atraso na porção final do QRS e a manifestação do vetor tardio em direção ao ventrículo direito.
Figura 2: Padrão de bloqueio de ramo esquerdo – morfologia rS em V1 e R “puro” em V6. O vetor tardio do ventrículo esquerdo é mais tardio e alarga a morfologia do QRS.
Figura 3: Alternância de padrão morfológico de bloqueio – ramos direito e esquerdo são acometidos de forma alternada, apresentando morfologia distinta a cada batimento.
Como visto no exemplo, os BRA associam-se muito frequentemente a alterações do intervalo PR. Essa associação tem alto valor preditivo para o desenvolvimento de BAV total e, portanto, é obrigatório o implante de marca-passo definitivo. O mecanismo fisiopatológico pode ser explicado na figura abaixo:
Figura 4: Representação dos supostos mecanismos de bloqueio AV.
A: Condução atrioventricular e intraventricular normais.
B: Alentecimento da condução pelo ramo esquerdo (ainda no feixe de HIS).
C: Bloqueio das fibras hissianas que originam o ramo esquerdo. O impulso desce pelo sistema hissiano direito, com alentecimento adicional da condução. Nesse momento, o ramo esquerdo, que ainda não havia se despolarizado, realiza a condução normalmente. Esse fenômeno é chamado de GAP. Por esse motivo é possível perceber o intervalo PR mais longo durante o bloqueio de ramo direito (Figura 3).
D: Bloqueio intra-hissiano da condução AV – mecanismo de origem de ondas P bloqueadas.
Dessa forma, é necessário ter vigilância redobrada em pacientes portadores de distúrbio da condução intraventricular associado à distúrbio da condução AV, em especial o BAV de 2º grau tipo I, comumente referido como benigno. A eletrocardiografia dinâmica (holter de 24h) pode auxiliar muito nesses casos.
Até a próxima, pessoal.
Referências:
1- Rustum et al. Bloqueio de Ramo Alternante e BAV Alternante em Holter de 24 horas Rev SOCERJ. 2009;22(1):59-62.
2- L.J. Wagenaar, I.C. van Gelder, D.J. van Veldhuisen. Imaging in cardiology. Netherlands Heart Journal, Volume 10, Number 5, May 2002
Cardiologista titulado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Especialização em Métodos Gráficos em Cardiologia.
Publicado em: 09/09/2017 | Atualizado em: 18/03/2020